KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

MORNING REPORT
Jaga Rabu 5/1/2022
Pasien IRDM
Ny. AG 62 Thn
Masuk di IRDM : 5/1/2022

KU : Sesak Napas

RPS : Pasien merupakan rujukan dari RS Budi Mulia Bitung. Pasien telah
dirawat selama 5 hari. Sesak napas dirasakan sejak 4 tahun yang lalu,
sesak dirasakan hilang timbul. Sesak muncul ketika pasien melaksanakan
aktivitas berat atau kelelahan dan berkurang ketika pasien beristirahat.
Sesak dirasakan memburuk dalam 5 hari terakhir. Sesak napas muncul
pada saat beraktifitas dan tidak beraktifitas. Pasien tidur dengan 3 bantal.
DOE+, PND+, Orthopneu+. Batuk -, pilek -, demam -, mual +, muntah -.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD:

RPD : HT Sejak 2018 Ginjal (-) Kolesterol (-)

amlodipin 1x10 mg
Jantung (+) Kateterisasi Asam Urat (-)
DM (-) dan pemasangan 1 stent
pada 2018 Stroke (-)
Paru (-)
Alkohol (-)
Merokok (-)

Tidak diketahui
RPK :

O : KU: TSS Kes CM

Vital Sign : TD 99/60 N: 71 x/m RR 24 x/m SpO2 91% Simple

mmHg mask 10L/menit
BB : 60 kg TB 163 cm
SB : 36.5 C IMT 19.6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

Kepala dan : Konjungtiva anemik (-), Sklera ikterik (-), JVP 5+3 cm H2O
Leher

Thoraks : Cor:

Inspeksi : Apeks jantung tidak terlihat

Palpasi : Apeks jantung teraba ICS V midclavicular sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan di linea sternalis dextra

Batas jantung kiri di linea midclavicula sinistra

Auskultasi : S 1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:

Inpeksi : tampak bentuk normochest

Palpasi : gerak dada kiri kanan simetris, fremitus teraba simetris

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : BP vesikuler, rhonki (+/+) basah halus 1/3 lapang paru,

wheezing(-/-)

Abdomen : Inspeksi : datar

Palpasi : supel, Hepar dan Lien tidak teraba, undulasi (-), shifting dullness
(-), nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Extremitas : akral hangat, CRT<2”, edema tungkai -/-, Catheter (-)

Lab 5/1/2022
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

Hasil Rujukan Hasil Rujukan

Hb : 10.5 12-16.5 SGOT : 130 0-33

Leukosit : 48.2 4.000-10,000 SGPT : 57 0-43

Trombosit : 125 150-450

Hematokrit : 29.6 37-47 Cholesterol : - 133-200

Total

Eritrosit : 2.81 4.7-6.1 LDL : - 60-130

HDL : - >40

GDS : 70-125 Trigliserida : - 30-190

HbA1c : Asam Urat : - 2.0-6.5

PT : 21.3

Ureum : 123 10-40 APTT : 67.3

Creatinin : 5.5 0.5-1.5 INR : 1.62

eGFR (CKD-Epi) :

Na : 123 135-153 CKT/ : 26-190

K : 5.2 3,5-5,3 CKMB : 0-24

Cl : 89 98-109 Trop T : < 50

Ca : - 8.10-10.40 Faktor : Non

Infektif reaktif

Mg : - 1.70-2.50

P : - 2-4.5

Foto Thorax AP:

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

RO Thorax 12-12-2021

Kesan: CTR > 50%, Kesan tak tampak kelainan yang signifikan pada pemeriksaan ini.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

EKG IRDM 31/12/2021 (22:07)

Irama : Sinus Rhythm

PR interval : 0.20 sec
Rate : 75x/menit
QRS complex : Normal 0.08 sec Q patologis di II III aVF RVH R/S>1
Aksis : Extrem RAD
ST segmen – T : Normal
P : P Pulmonal
Kesan : Sinus Rhythm 75x/menit extrem RAD OMI inferior RVH
085240727978

Irama : Sinus Rhythm

PR interval : 0.20 sec
Rate : 66 x/menit
QRS complex : 0.08 sec Q patologis di II III aVF V4-V6 R/s V1 >1
Aksis : Extrem RAD
ST segmen – T : T inverted di V2-V3
P : P Pulmonal
Kesan : Sinus Rhythm Rate 66x/menit Extrem RAD OMI Inferior RVH T
inverted V2-V3
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

Diagnosis Kerja :
Leukositosis reaktif ec susp infeksi bakterial
Dispepsia syndome dd gastropati uremikum
Akut on CKD dd CKD 5 ND ec HNS
Anemia makrositik
Susp kolelitiasis
CHF Fc III ec CAD
AF paroxysmal
CAD1VD post PTCA 2018
Hipertensi optimal BP
Hiponatremia

Terapi :
Kardio:
Furosemide bolus 40 mg dilanjutkan drip 60mg/24 jam
Asam asetil salisilat 1x80mg
Klopidrogel 1x75mg
Gliseril Trinitrat R 2x2,5mg
Atorvastatin 1x20mg
Ramipril 1x2,5mg
Bisoprolol 1x1,25mg
Amiodaron 200mg/48 jam

Interna:
Advis:
Lansoprasole 30mg/24 jam i.v
Domperidon 10mg/8 jam p.o
Cek urinalisis,

Planning :
Kardio
Monitoring TTV, EKG
Cek enzim
Cek lab puasa
Swab PCR
Echo Full Study

Interna
Cek urinalisis,
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

Cek kultur darah+sensitivitas test,

Cek AGD
Bloodsmear diruangan
USG abdomen di ruangan
Konsul divisi ginjal hipertensi