MR 11-03-2022 IE GUCHD Ec PDA

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775
MORNING REPORT
Jaga Jumat 12/03/2022
Pasien CVBC Lt3
Nn. Laoming Andini / 20 Thn
Masuk di IRDM : 05/03/2022
KU : Demam
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam. Demam dirasakan sejak 2

minggu SMRS. Kemudian pasien pergi berobat ke klinik umum dan
diberikan obat penurun panas dan antibiotik (pasien lupa namanya) 2
hari kemudian demam turun. Kemudian selama 1 minggu kemudian
pasien bebas demam. 2 hari SMRS pasien mengeluhkan demam
kembali. Keluhan demam tersebut disertai dengan batuk. Pasien juga
mengeluhkan nyeri sendi pergelangan kaki dan tangan, Sesak disangkal,
nyeri dada disangkal, sesak saat beraktivitas disangkal, pasien mengaku
sehari-hari bisa tidur datar, pasien menyangkal sering terbangun pada
malam hari. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Sesampainya di IRDM RSUP Kandou, pasien sudah tidak mengeluhkan

pusing ataupun nyeri dada, sesak dan dada berdebar.
RPD : hipertensi (-), DM (-), jantung (-), ginjal (-), paru (-), stroke (-)
Kolesterol (-), asam urat (-), merokok (-) alkohol (-)
RPK : Riwayat penyakit jantung di keluarga disangkal
O : KU: TSS Kes CM
Vital Sign : TD 117/73 mmHg N : 124 x/m RR 20 x/m SpO2 98% room air
SB : 36.6 C BB : 50 kg TB 153 cm IMT 21.4
Kepala dan : Konjungtiva anemik (-), Sklera ikterik (-), JVP 5+0 cm H2O
Leher
FAKULTAS KEDOKTERAN
Thoraks : Cor:
Inspeksi : Apeks jantung tidak terlihat
Palpasi : Apeks jantung teraba ICS V midclavicular sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan di linea sternalis dextra
Batas jantung kiri di linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
Inpeksi : tampak bentuk normochest
Palpasi : gerak dada kiri kanan simetris, fremitus teraba simetris
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : BP vesikuler, rhonki (-/-), wheezing(-/-)
Abdomen : Inspeksi : cembung
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan Lien tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Extremitas : akral hangat, CRT<2”, pitting edema tungkai -/-
Lab 06/03/2022
Hasil Rujukan Hasil Rujukan
Hb : 11.9 12-16.5 SGOT : 24 0-33
Leukosit : 22.700 4.000-10,000 SGPT : 14 0-43
Trombosit : 317.000 150-450

FAKULTAS KEDOKTERAN
Hematokrit : 33.6 37-47 Cholesterol : - 133-200

Total
Eritrosit : 4.31 4.7-6.1 LDL : - 60-130
DiffCount: 0/0/2/84/7/7 HDL : - >40
GDS : 99 70-125 Trigliserida : - 30-190
HbA1c : - Asam Urat : - 2.0-6.5
PT : -
Ureum : 24 10-40 APTT : -
Creatinin : 1.0 0.5-1.5 INR : -
eGFR (CKD-Epi) : 83
Na : 139 135-153 CKT/ : 80 26-190
K : 4.1 3,5-5,3 CKMB : 30 0-24
Cl : 105 98-109 Trop T : < 50
Ca : - 8.10-10.40 Faktor : Non

Infektif Reaktif
Mg : - 1.70-2.50
P : - 2-4.5
Lab 06/03/2022
Hb : 12-16.5 SGOT : 0-33
Leukosit : 4.000-10,000 SGPT : 0-43
Trombosit : 150-450
FAKULTAS KEDOKTERAN
Hematokrit : 37-47 Cholesterol : 115 133-200

Total
Eritrosit : 4.7-6.1 LDL : 54 60-130
DiffCount: HDL : 50 >40
GDS : 70-125 Trigliserida : 57 30-190
HbA1c : Asam Urat : 4.3 2.0-6.5
PT :
Ureum : 10-40 APTT :
Creatinin : 0.5-1.5 INR :
eGFR (CKD-Epi) : CRP : 48.00 <6.00
Na : 135-153 ASTO : <200 <200
K : 3,5-5,3 CKT/ : 88 26-190
Cl : 98-109 CKMB : 66 0-24
Ca : 8.10-10.40 Trop T : < 50
Mg : 1.70-2.50 Faktor : Non

Infektif Reaktif
P : 2-4.5
Lab 07/03/2022
Makroskopis SGOT : 0-33
Warna : Kuning Kuning Muda SGPT : 0-43
Kekeruhan : Keruh Jernih

FAKULTAS KEDOKTERAN
Makroskopis Cholesterol : 115 133-200
Eritrosit : 0-1 Urobilinogen : Negatif Negatif
Leukosit : 3-4 Bilirubin : Negatif Negatif
Epitel : 4-5 Eritrosit : Negatif Negatif
Bakteri : - Silinder : -
Jamur : - Kristal : -
Amoeba : -
Kimia
Berat Jenis : 1005
pH : 6 5-8
Leukosit : 1+
Nitrit : Negatif Negatif
Protein : Negatif Negatif
Glukosa : Negatif Negatif
Keton : Negatif Negatif
Lab tanggal 08/03/2022
Hb : 10.3 12-16.5 SGOT : 10 0-33
Leukosit : 7.3 4.000-10,000 SGPT : 11 0-43
Trombosit : 199 150-450
Hematokrit : 30.7 37-47 Cholesterol : 115 133-200

Total
FAKULTAS KEDOKTERAN
Eritrosit : 3.83 4.7-6.1 LDL : 54 60-130
DiffCount: 0/0/0/52/38/10 HDL : 50 >40
GDS : 113 70-125 Trigliserida : 57 30-190
HbA1c : Asam Urat : 4.3 2.0-6.5
PT :
Ureum : 13 10-40 APTT :
Creatinin : 0.7 0.5-1.5 INR :
eGFR (CKD-Epi) : 127 CRP : 48.00 <6.00
Na : 135-153 ASTO : <200 <200
K : 3,5-5,3 CKT/ : 88 26-190
Cl : 98-109 CKMB : 66 0-24
Ca : 8.10-10.40 Trop T : < 50
Mg : 1.70-2.50 Faktor : Non

Infektif Reaktif
P : 2-4.5
Lab 11/3/2022
Leukosit : 10.3 12-16.5 SGOT : 10 0-33
Eritrosit : 7.3 4.000-10,000 SGPT : 11 0-43
Hemoglobin : 199 150-450
Hematokrit : 30.7 37-47 Cholesterol : 115 133-200
Trombosit : 3.83 4.7-6.1 LDL : 54 60-130

FAKULTAS KEDOKTERAN
HDL : 50 >40
S.Typi Titer O : Negatif Negatif Creatinin : 57 30-190
S.Typi Titer H : Negatif Negatif Ureum : 4.3 2.0-6.5
S.ParathypyA-O : Negatif Negatif
S.Parathypy A-H : Negatif Negatif
S.Parathypy B-O : Negatif Negatif.
S.Parathypy B-H : Negatif Negatif
S.Parathypy C-O : Negatif Negatif
S.Parathypy C-H : Negatif Negatif
RO Thorax 05/02/2022
FAKULTAS KEDOKTERAN
Cor : Besar dan bentuk kesan normal

Aorta : Kesan normal
Pulmo : Tak tampak kelainan.
Sinus costophrenico - costalis kanan dan kiri tajam.
Diafragma kesan normal.
Trakhea kesan normal.
Soft tissue dinding thorax kesan normal.
Organ di bawah diafragma kesan normal.
Kesimpulan
Tidak tampak kelainan pada jantung dan paru
EKG 11/03/2022 di CVBC Lt III

FAKULTAS KEDOKTERAN
Irama : Sinus Rhytm

Rate : 95x/menit
Aksis : normoaksis
Gel P : normal
PR interval : 0.16 detik
QRS complex : 0.08 detik Normal
ST segmen – T : Early Repolarisasi
Kesan : Sinus Rhythm, 95x/menit, normoaksis
EKG tanggal 10/3/2021

FAKULTAS KEDOKTERAN
Irama : Sinus
Rate : 80x/menit
Aksis : normoaksis
Gel P : normal
QRS complex : 0.08 detik
ST segmen – T : normal
Kesan : Sinus Rhytm, 80x/menit, normoaksis
EKG Tanggal 09/03/2022

FAKULTAS KEDOKTERAN
Irama : Sinus
Rate : 80x/menit
Aksis : normoaksis
Gel P : normal
QRS complex : 0.08 detik
ST segmen – T : normal early repolarisasi
Kesan : Sinus Rhytm, 80x/menit, normoaksis
EKG tanggal 08/03/2022

FAKULTAS KEDOKTERAN
Irama : Sinus Rhytm

Rate : 85x/menit
Aksis : normoaksis
Gel P : normal
QRS complex : 0.08 detik normal
ST segmen – T : normal
Kesan : Sinus Rhythm, 68x/menit, normoaksis, susp brugada syndrome
FAKULTAS KEDOKTERAN
EKG Tanggal 07/02/2022
Irama : Sinus Rhytm

Rate : 85x/menit
Aksis : normoaksis
Gel P : normal
ST segmen – T : ST Elevasi di II, III, avF susp perikarditis dd early repolarisasion
Kesan : Sinus Rhythm, 85x/menit normoaksis ST Elevasi di II, III, avF dd
early rposalirasi
FAKULTAS KEDOKTERAN
EKG tanggal 05-03-2022
Irama : Sinus Rhytm

Rate : 150x/menit
Aksis : normoaksis
Gel P : normal
Kesan : Sinus Takikardi, 150x/menit normoaksis ST Elevasi di II, III, avF dd
early rposalirasi
FAKULTAS KEDOKTERAN
EKG 5/03/2022 IRDM
Irama : Sinus Rhytm

Rate : 140x/menit
Aksis : normoaksis
Gel P : normal
Kesan : Sinus Takikardi, 140x/menit normoaksis ST Elevasi di II, III, avF dd
early rposalirasi
FAKULTAS KEDOKTERAN
Diagnosis Kerja :
Possible IE
GUCHD ec Patent Ductus Arteriosus
Leukositosis ec susp bacterial infection
Terapi :
Nacl 0,9% / 12jam
Paracetamol 500mg 3x1
Ceftriaxone 2x1gr IV
Lansoprazole 30mg 2x1 IV
N-ace 200mg 3x1
Planning:
Observasi klinis dan TTV
EKG/24jam
Follow Up Tanggal 05/03/2022

S:
menerima pasien dari IRDM demam (+) dirasakan sejak 2 mimnggu lalu, sudah bebas
demam selama 1 minggu, dan demam dirasakan kembali sejak 2 hari yang lalu. Batuk (+)
dirasakan kadang-kadang Nyeri sendi pergelangan kaki dan tangan (+) Sesak (-), nyeri dada
(-) DOE (-), PND (-), Orthopneu (-) BAB-BAK : Biasa
O:
CM, TSS TD : 120/70 N : 130x/m R : 24 Sb : 38,6 SpO2 : 98% Room air
Kep : CA-/-, SI -/- Cor : S1S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)\ Pul : Ves +/+, Rhonki -/-
Wheezing -/- Abd : BU (+)N, NTE (-) Ext : CRT <2, Akral hangat (-)
Ecg : Sinus Takikardi, Hr 124x/m, Normoaksis

Hb 11.9
Leuko 22.700
Ht 33.6
Trombo 317.000
Diff count 0/0/2/84/7/7
GDS 99
CK/CKMB 80/30
OT/PT 24/14
FAKULTAS KEDOKTERAN
Ur/Cr 24/1.0
Na 139
K 4.1
Cl 105
Faktor infektif non reaktif
A:
Susp. Demam Rematik Akut
P:
Nacl 0,9% / 12jam
Paracetamol 3x1000mg IV
Ceftriaxone 2x1gr IV (H-1 Sabtu)
Lansoprazole 30mg 2x1 IV
N-ace 200mg 3x1
Plan :
- cek ASTO, CRP, LED
- konsul THT pro kultur swab tenggorok
- kultur darah senin
- echo full study
- pantau TTV dan klinis

S:
Demam (+) berkurang, Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-) DOE (-), PND (-),
Orthopneu (-) BAB-BAK : Biasa
O:
CM, KU sedang TD : 115/67 N : 114x/m R : 24 Sb : 36,7 SpO2 : 98% Room air
Kep : CA-/-, SI -/-
Cor : S1S2 reguler, murmur (+) holosistolik 3/6 apical, diastolik
decresendo aortic 2/4, Gallop (-)
Pul : Ves +/+, Rhonki -/- Wheezing -/-
Abd : BU (+)N, NTE (-)
Ext : CRT <2, Akral hangat (-), edema -/-
Ecg : Sinus tachycardia 120 bpm, LAE
A:
Susp. Acute rheumatic fever
FAKULTAS KEDOKTERAN
Susp. MR
Susp. AR
P:
Nacl 0,9% 500 cc/24 jam
Paracetamol 3x500 mg PO
Ceftriaxone 2x1gr IV (H2)
Lansoprazole 2x30mg PO
N-ace 200mg 3x1
Plan :
- echo full study

S:
Demam (+) berkurang, Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-) DOE (-), PND (-),
Orthopneu (-) BAB-BAK : Biasa
O:
CM, KU sedang TD : 110/65 N : 114x/m R : 22 Sb : 36,3 SpO2 : 98% Room air
Kep : CA-/-, SI -/-
Ecg : Sinus tachycardia 120 bpm, LAE
A:
Susp. Acute rheumatic fever
Susp. MR
Susp. AR
P:
Nacl 0,9% 500 cc/24 jam
FAKULTAS KEDOKTERAN
N-ace 200mg 3x1

Plan :
- echo full study

S:
Demam hilang timbul, sesak (-), keluhan lain (-)
O: CM, KU sedang TD : 105/56 N : 91x/m RR : 20 Sb : 36,7 SpO2 : 98% Room air

Kep : CA-/-, SI -/-
A:
GUCHD
Patent Ductus Arteriosus
Susp. IE
Leukositosis pro evaluasi
P:
Nacl 0,9% 500 cc/24 jam
N-ace 200mg 3x1
Plan :
Update Echo hasil besok (08/03)
kultur darah + (update hasil)
R/ kultur swab faring
R/ lab evaluasi 08/03 (update hasil)
FAKULTAS KEDOKTERAN

S:
Demam (-), sesak (-), keluhan lain (-)
O: CM, KU sedang TD : 104/63 N : 81x/m R : 20 Sb : 36,7
SpO2 : 98% Room air
Kep : CA-/-, SI -/-
Cor : S1S2 reguler, murmur (+) holosistolik 3/6 apical, diastolik decresendo aortic 2/4,
Gallop (-)
A:
Possible IE
Anemia pro Evaluasi
P:
Nacl 0,9% 500 cc/24 jam
N-ace 200mg 3x1
Gentamisin 140mg/24 jam/iv
Plan :
Kultur swab tenggorokan (menunggu hasil)
Kultur darah + (update hasil)
Cek DDR besok 09/03 (Form +), Blood smear (09/03) form (+)
Cek DR, Ur, Cr evaluasi Jumat (11/03) Form –

S:
Demam (-), sesak (-), nyeri ulu hati (+), keluhan lain (-)
O: CM, KU sedang TD : 116/79 N : 89x/m R : 20 Sb : 36,7 SpO2 : 98% Room air

Kep : CA-/-, SI -/-
FAKULTAS KEDOKTERAN

A:
Possible IE
Anemia pro Evaluasi
P:
Nacl 0,9% 500 cc/24 jam
Ceftriaxone 1x2gr IV
N-ace 200mg 3x1
Gentamisin 140mg/24 jam/iv
Plan :
Kultur darah + (update hasil)
Cek DDR besok 09/03 (Form +), Blood smear (09/03) form (+)
Cek DR, Ur, Cr evaluasi Jumat (11/03) Form +
Follow UP Tanggal 11/03/2022

S:
Demam (-), sesak (-), nyeri ulu hati (-), keluhan lain (-)
O: CM, KU sedang TD : 126/73 N : 79x/m R : 20 Sb : 36,7 SpO2 : 98% Room air

Kep : CA-/-, SI -/-
Cor : S1S2 reguler, murmur (+) continuous PM infraclavicula
sinistra, Gallop (-)
A:
Possible IE
FAKULTAS KEDOKTERAN
Anemia pro Evaluasi
P:
Lanso 2x30mg PO, + Bisoprolol 1x1,25mg (09/03)
AB: Gentamisin 3mg/kgbb/24 jam/IV -> 140mg/24 jam (H3 kamis),
Ceftriaxone 1x2 gr IV (H8 Kamis)
Plan:
Kultur darah (menunggu hasil)
Cek DR, Ur, Cr evaluasi Jumat (11/03) Form +

MR 11-03-2022 IE GUCHD Ec PDA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MR 11-03-2022 IE GUCHD Ec PDA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

RPS : Pasien datang dengan keluhan demam. Demam dirasakan sejak 2

Sesampainya di IRDM RSUP Kandou, pasien sudah tidak mengeluhkan

Kolesterol (-), asam urat (-), merokok (-) alkohol (-)

RPK : Riwayat penyakit jantung di keluarga disangkal

O : KU: TSS Kes CM

SB : 36.6 C BB : 50 kg TB 153 cm IMT 21.4

Inspeksi : Apeks jantung tidak terlihat

Palpasi : Apeks jantung teraba ICS V midclavicular sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan di linea sternalis dextra

Batas jantung kiri di linea midclavicula sinistra

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Inpeksi : tampak bentuk normochest

Palpasi : gerak dada kiri kanan simetris, fremitus teraba simetris

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : BP vesikuler, rhonki (-/-), wheezing(-/-)

Abdomen : Inspeksi : cembung

Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Extremitas : akral hangat, CRT<2”, pitting edema tungkai -/-

Hasil Rujukan Hasil Rujukan

Hb : 11.9 12-16.5 SGOT : 24 0-33

Leukosit : 22.700 4.000-10,000 SGPT : 14 0-43

Trombosit : 317.000 150-450

Hematokrit : 33.6 37-47 Cholesterol : - 133-200

Eritrosit : 4.31 4.7-6.1 LDL : - 60-130

DiffCount: 0/0/2/84/7/7 HDL : - >40

GDS : 99 70-125 Trigliserida : - 30-190

HbA1c : - Asam Urat : - 2.0-6.5

Ureum : 24 10-40 APTT : -

Creatinin : 1.0 0.5-1.5 INR : -

Na : 139 135-153 CKT/ : 80 26-190

K : 4.1 3,5-5,3 CKMB : 30 0-24

Cl : 105 98-109 Trop T : < 50

Ca : - 8.10-10.40 Faktor : Non

Hasil Rujukan Hasil Rujukan

Hb : 12-16.5 SGOT : 0-33

Leukosit : 4.000-10,000 SGPT : 0-43

Hematokrit : 37-47 Cholesterol : 115 133-200

Eritrosit : 4.7-6.1 LDL : 54 60-130

DiffCount: HDL : 50 >40

GDS : 70-125 Trigliserida : 57 30-190

HbA1c : Asam Urat : 4.3 2.0-6.5

Ureum : 10-40 APTT :

Creatinin : 0.5-1.5 INR :

eGFR (CKD-Epi) : CRP : 48.00 <6.00

Na : 135-153 ASTO : <200 <200

K : 3,5-5,3 CKT/ : 88 26-190

Cl : 98-109 CKMB : 66 0-24

Ca : 8.10-10.40 Trop T : < 50

Mg : 1.70-2.50 Faktor : Non

Hasil Rujukan Hasil Rujukan

Makroskopis SGOT : 0-33

Warna : Kuning Kuning Muda SGPT : 0-43

Kekeruhan : Keruh Jernih

Makroskopis Cholesterol : 115 133-200

Eritrosit : 0-1 Urobilinogen : Negatif Negatif

Leukosit : 3-4 Bilirubin : Negatif Negatif

Epitel : 4-5 Eritrosit : Negatif Negatif

Berat Jenis : 1005

Nitrit : Negatif Negatif

Protein : Negatif Negatif

Glukosa : Negatif Negatif