KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

MORNING REPORT
Jaga Minggu 5/12/2021
Tn. LR/ 83 thn
Masuk di IRDM: 5 Desember 2021
Masuk di CVBC lt 3 : 5 Desember 2021

KU : Sesak nafas

RPS : Pasien mengeluh sesak sejak 3 minggu yang lalu. Pada awalnya sesak
dirasakan hilang timbul. Sesak dirasakan hilang timbul ketika melakukan
aktivitas berat seperti berjalan jauh atau mengangkat benda berat. Dan
menghilang ketika istirahat. 2 hari SMRS sesak dirasakan semakin memberat
dibandingkan beberapa hari sebelumnya. Sesak mulai timbul dengan
aktivitas ringan seperti berjalan beberapa langkah dan tidak hilang dengan
istirahat. Pasien mengaku lebih nyaman tidur dengan posisi setengah duduk.
Ketika tidur kepala lebih direbahkan pasien batuk-batuk hingga terbangun.
Ketika tidur pasien mengaku pernah terbangun karena sesak napas. Pasien
mengaku pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Namun sesak
dirasakan tidak seberat saat ini. Pasien mangakui kakinya pernah bengkak.
Pasien menyangkal adanya nyeri dada, keringat dingin, mual dan muntah.

HT (+) Telmisartan 1x80 dan Clonidin 1x0.15

DM (-)

Penyakit jantung (-)

Merokok (+)

Dislipidemia (+)

Hiperuricemia (+)

Riwayat operasi tumor colon oktober 2019\

Obat dari RSUD Bitung : Furosemid 3x1 ampul iv, captoptil 3x6.25mg,
aspilet 80, atorvastatin 20mg, lanso 30mg, sukralfat sirup, curcuma

RPD HT (+) 10 tahun Merokok (+) 20 tahun + Kolesterol (+)

Telmisartan 1x80 dan 1 bungkus
Clonidin 1x0.5 Asam Urat (+)
Ginjal (-)
Stroke (-)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

DM (-) Jantung (-)

Paru (-) Alkohol (-)

RPK Tidak diketahui

O : KU: tampak sakit sedang Kes: Compos Mentis

Vital Sign : TD 146/92 HR 60 N: 93x/m RR 24x/m Suhu 36.4

Tax: 36 C BB : 60kg TB 170 cm IMT 20,76

Kepala dan : Konjungtiva anemik (-), Sklera ikterik (-), JVP 5+4 cm H2O
Leher

Thoraks : Cor:

Inspeksi : Apeks jantung tidak terlihat

Palpasi : Apeks jantung teraba ICS V midclavicular sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan di linea sternalis dextra

Batas jantung kiri di linea anterior axilaris sinistra

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-) gallop (-)

Pulmo:

Inpeksi : tampak bentuk normochest

Palpasi : gerak dada kiri kanan simetris, fremitus teraba simetris

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : SN vesikuler, rhonki basah (+/+) 1/3 basal paru, wheezing(-/-)

Abdomen : Inspeksi : datar

Palpasi : supel,, dan Lien tidak teraba, undulasi (-), shifting dullness (-),
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Extremitas : akral hangat, CRT<2”, edema tungkai +/+,

Pemeriksaan Penunjang

RO Thoraks 5-12-2021
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

Lab 5 -12-2021

Hasil Rujukan Hasil Rujukan

Hb : 14.3 12-16.5 SGOT : 53 0-33

Leukosit : 9.1 4000-10,000 SGPT : 35 0-43

Trombosit : 189 150-450

Hematokrit : 41.9 39-51 Cholesterol : - 133-200

Total

Eritrosit : 4.74 4.7-6.1 LDL : - 60-130

HDL : - >40

GDS : 108 70-125 Trigliserida : - 30-190

HbA1c : - 4.5-6.3 Asam Urat : - 2.0-6.5

PT : 15.9 12.5-17.0

Ureum : 34 10-40 APTT : 31.8 27.0-39.0

Creatinin : 1.0 0.5-1.5 INR : 1.19 0.80-1.30

eGFR (CKD-Epi) :

Na : 132 135-153 CKT/ : 134 26-190

K : 4.9 3,5-5,3 CKMB : 105 0-24

Cl : 102 98-109 Trop T : 50 < 50

Ca : - 8.10-10.40 Faktor :
Infektif

Mg : - 1.70-2.50

P : - 2-4.5
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

EKG 09/09/2021

Irama : Sinus Ritme

Rate : 95x/m
Aksis : LAD
Gel P : Normal
PR interval : 160msec
QRS complex : 80msec, normal
ST-T Changes : ST depresi di V5-V6 LV Strain
Gel T : T inverted I dan aVL V1-V6
Kesan : Sinus rhythm, HR 88x/m, LAD, LVH kriteria Sokolow-Lyon
Hasil Echo 7-10-2019

LV dilatasi ringan
LVH (+) eksentrik dgn disfungsi diastolik gangguan relaksasi
Fungsi Sistolik LV normal dgn LVEF 68%
Analisis segmental LV global normokinetik
Aorta trikuspis, kalsifikasi (+) NCC, (+) RCC Dilatasi aortic root, AR moderate (APHT 331
ms)
MR mild
TR mild (TVG 17 mmHg)
PR mild (PG 5 mmHg) PH (-).
Kontraktilitas RV normal. Tapse 2 cm. IVC 1.2 cm kolaps >50% est rap 3 mmHg.

Diagnosis Kerja:
Chf Fc III ec HHD
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Kompl. BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Jl. RayaTanawangko
P.O. BOX 1679 MANADO 95115, INDONESIATelp /Fax: 0431-833775

Hipertensi on Terapi

Terapi:
Furosemide bolus 20 mg IV
Furosemide drip 80mg/24 jam
Candesartan 1x8mg
Amlodipin 1x10mg
Atorvastatin 1x20mg

Obat rutin
Telmisartan 1x80mg  Stop
Clonidine 1x0.15mg  Stop
Simvastatin 1x20mg  Stop
Alupurinol 1x100 mg

Plan
Rawat Inap CVBC Lantai 3
Echo Full Study
Ballance Cairan Negatif