CLINICAL BASED DISCUSSION

“PILIHAN TERAPI ANTIKOAGULAN

ORAL PADA GERIATRI DENGAN ATRIAL
FIBRILASI DISERTAI GANGGUAN
FUNGSI GINJAL DAN HATI”
Pembimbing : dr. I Dewa Putu Pramantara S., SpPD-KGER

oleh : dr. Pramadya Vardhani Mustafiza

Identitas Pasien
 Nama : Bp. PR
 Usia : 80 tahun
 Pekerjaan : tidak bekerja
 Alamat : Jl. Kauman Yogyakarta
 Tanggal periksa : 30 Maret 2017
 Anamnesis
 Keluhan utama : Sulit dibangunkan
 Riwayat Penyakit Sekarang :
12 jam SMRS OS masih bisa berkomunikasi, setelah sarapan OS
kemudian tidur. 10 jam SMRS, OS sulit dibangunkan. 1 jam SMRS
OS tetap tidak bisa dibangunkan, kemudian keluarga membawa
pasien ke IGD RSS.
OS sudah 3 minggu terakhir mengeluh batuk (+), dahak sulit
dikeluarkan, demam (-), sesak (+). Sesak dirasa membaik dengan
obat rutin yaitu Symbicort, Seretide, dan Spiriva (OS memiliki
riwayat PPOK&asma). 1 Minggu SMRS, batuk semakin ngikil, dahak
sulit dikeluarkan, demam (-), sesak (+)  OS belum berobat.
1HSMRS, OS mengeluh sesak napas memberat, batuk (-), demam (-),
nyeri dada (-), kaki bengkak (+), DD (+), OP (+), PND (+), mual (-),
muntah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
 PPOK & Asma  OS rutin berobat di RS PKU
Muhammadiyah sejak  20 tahun. Obat terakhir yang
dikonsumsi pasien adalah Seretide 1x1 puff, symbicort
1x1 puff, dan spiriva 1x1 puff.
 Penyakit Jantung : dikatakan penyakit jantung karena
gangguan paru-paru
 Riwayat merokok (+) : berhenti 20 tahun yg lalu
 Hipertensi : disangkal
 Diabetes : disangkal
 Dislipidemia : disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tanda Vital :
Kesadaran : somnolen TD 130/70
Tampak lemah dan sesak Nadi 110x/menit ireguler
Rr 36 x/menit
Kepala : Suhu 36,50C
Konjungtiva pucat (-/-) SpO2 99% dg O2 NRM 8 lpm
Sklera ikterik (-/-)
Cor :
Leher : BJ I-II intensitas normal,
JVP 5+4cmH2O ireguler, pansistolik
murmur 2/6 (+) LPSS
Abdomen :
SIC V, kardiomegali (+)
supel, DP > DD,
peristaltik (+), undulasi Pulmo :
(+), hepatomegali (+) Vesikuler ( /), rales
teraba 2 jari BACD, lien (+/+), crackles (+/+)
tidak teraba Wheezing (+/+)
Extremitas :
Oedema - -
+ +
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan 26/3/17 31/3 Satuan Rujukan

Hb 13.5 14.4 g/dl 14,0-18,0

Leukosit 9.18 7.84 10^3/mcl 4,5-11,5
Eritrosit 4.61 4.95 10^6/mcl 4,6-6,0
Trombosit 251 195 10^3/mcl 150-450
Hematokrit 42 45.6 % 40,0-54,0
MCV 91.1 92.1 fL 80,0-94,0
MCH 29.3 29.1 pg 26,0-32,0
BUN 37 26.9 mg/dl 6,0-20,0
Creatinin 2.01 0.99 mg/dl 0,70-1,20
SGOT 502 101 U/l <40

SGPT 432 231 U/l <41

Albumin 3.39 g/dl 3,97-4,94

Anti HCV total 0.089 < 0.900
HBsAg Non reaktif
Pemeriksaan 26/3/17 31/3 Satuan Rujukan

GDS 186 - mg/dl 74 – 140

Na 141 - mmol/L 136 – 145
K 5.15 - mmol/L 3.5 – 5.1
Cl 105 - mmol/L 98 – 107
PPT 16.3 - detik 12.3 – 15.3
INR 1.22 - 0.9 – 1.1
Kontrol PPT 12.4 - detik
APTT 31.2 - detik 27.9 – 37.0
Kontrol APT 29.2 - detik
QSOFA score : HASBLED score :
Altered mental status (+) Hypertension
RR ≥ 22 (+) Abnormal renal and liver function (+) 2
Systolic BP ≤ 100 (-) Stroke
Total 2 (high risk) Bleeding (-)
Labile INR (-)
CHA2VASC score : Elderly (> 65 th) +1
CHF/LV disfunction (+) 1 Drugs/alcohol
Hipertensi (-) Total 3 (high risk)
Age ≥ 75 th (+) 2
DM (-)
Stroke/TIA/Tromboemboli (-)
Vascular disease (-)
Gender Total 3 (high risk, rekomendasi
penggunaan oral antikoagulan dg target INR
2-3)
EKG tgl 26/03/2017

Atrial Fibrilation Rapid

Ventricular Response, HR
120 bpm
RONTGEN THORAX

Kesan :

• Bronko-
pneumonia
• Kardiomegali
Diagnosis
 Severe Sepsis
 Community Acquired Pneumonia
 Right Heart Failure NYHA IV e.c. problem paru
 Atrial Fibrilasi Rapid Vetricular Response
 Acute Kidney Injury
 Peningkatan enzim transaminase ec congestive
hepatopati dd related sepsis
 PPOK stabil
 Asma Bronchiale
Terapi
 O2 NRM 10 lpm
 Pasang NGT  diet enteral
 Infus NaCl 0.9% 20 tpm
 Inj. Meropenem 500 mg/12 jam
 Inj. SNMC 1 amp/12 jam
 Inj. Furosemide 1amp/12 jam
 Digoxin 1x1/2 tab
 Simarc 1x4 mg
 Nebulizer : combivent : pulmicort/8jam
 ATRIAL FIBRILASI
(Guideline PERKI 2014)
 AF Lone
AF tanpa disertai penyakit struktur kardiovaskular lainnya, termasuk
hipertensi, penyakit paru terkait atau abnormalitas anatomi jantung
seperti pembesaran atrium kiri, dan usia di bawah 60 tahun.
 AF Sekunder

AF yang terjadi akibat kondisi primer yang menjadi pemicu AF,

seperti infark miokard akut, bedah jantung, perikarditis, miokarditis,
hipertiroidisme, emboli paru, pneumonia atau penyakit paru akut
lainnya. Sedangkan AF sekunder yang berkaitan dengan penyakit
katup disebut AF valvular
 AF Non Valvular

AF yang tidak terkait dengan penyakit rematik mitral, katup jantung

protese atau operasi perbaikan katup mitral.
 Atrial fibrillation (AF) is a major risk factor for
disabling ischemic stroke due to embolism from the
left atrial appendage.
 The prevalence of AF increases with increasing age

(Kuan H. Ng et al., 2013)

(Kuan H. Ng et al., 2013)
 Kapan AF diterapi ?
Antikoagulan apa yang dipilih ?
Guideline PERKI 2014
STROKE RISK ASSESMENT IN AF

CHADS2 score
vs
CHA2DS2VASc score
CHADS2
CHA2DS2VASc
 Kesimpulan
 Prevalensi AF meningkat seiring bertambahnya usia, dimana usia ≥
75 tahun merupakan faktor risiko independen terjadinya AF
 CHA2DS2VASc dan HASBLED skor membantu dalam penentuan
kapan AF itu mulai diterapi dan
 Oral Anti Koagulan efektif mengurangi risiko absolute stroke iskemik
dibandingkan pasien lansia yg hanya diberi antiplatelet, walaupun
risiko perdarahan juga meningkat pada penggunaan antikoagulan.
 Kelebihan anti koagulan baru dibanding antagonis vitamin K yaitu
efektivitas sama, risiko perdarahan lebih rendah, lebih aman untuk
geriatri, dan tidak memerlukan monitoring INR secara rutin.
Kekurangannya adalah harga yang lebih mahal.
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada
pemakaian warfarin pada geriatri : adakah
penyakit hati, intake Vit K dari diet sehari-hari,
penggunaan antibiotik, penggunaan obat-obatan
lain yg meningkatkan risiko perdarahan, dan
keadaan hipermetabolik.