RESPONSI /

CASE BASED DISCUSSION (CBD)

Ida Bagus Gede Jayadharma
Yashni Subramaniam Komang Wiswa Mitra Kenwa
I Gusti Ayu Eka Arirahmayanti Anak Agung Sagung Mirah Trisuladara

Pembimbing
dr. Hendy Wirawan, Sp.JP, FIHA
 IDENTITAS
01 PASIEN
Nama : PLI
Usia : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Alamat : Dusun Pasar Melaya Jembrana
Status Perkawinan :Menikah
Pendidikan : SD
Tanggal Pasien MRS : 19 Desember 2018 (06.30 WITA)
02 ANAMNESIS
 KELUHAN UTAMA : Merasa lemas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dalam keadaan sadar ke Unit Gawat Darurat PJT- RSUP
Sanglahdengan keluhan merasa lemas dan hampir pingsan dirasakan sejak 2

minggu lalu, hilang timbul, dan memberat ketika beraktivitas, tidak

membaik ketika beristirahat. Keluhan lainnya seperti nyeri dada dan sesak nafas
disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat pemakaian permanen pace maker pada tahun 1999 dan
2007, reprogram terakhir 1 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi
sejak 5 tahun. Riwayat stroke, kencing manis, kelainan ginjal dan penyakit tiroid
disangkal oleh pasien. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan lain
disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENGOBATAN

• Ramipril 1x10 mg
• Acitral 3x15 mg
• Terakhir kontrol di praktek dokter spesialis jantung swasta dua minggu yang lalu
 RIWAYAT KELUARGA

Pasien mengaku pada keluarganya bahwa kakak dan adik pasien pernah
mengalami riwayat serangan jantung.

RIWAYAT SOSIAL

• Pasien dikatakan jarang beraktivitas diluar.

• Pasien dikatakan tinggal bersama suami dan dua orang cucunya
• Pasien mengaku tidak memiliki riwayat merokok maupun alkohol.
• Pasien suka mengonsumsi cemilan yang mengandungi garam.
• Suami pasien dikatakan suka merokok
 PEMERIKSAAN
03 FISIK
STATUS PRESENT

Kondisi umum : Sakit berat

Gizi : Cukup
Skor Nyeri : 0/10
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E3V5M6
Tindakan Resusitasi : Tidak
Tekanan Darah : 188/67mmHg
Nadi : 30x/menit
Laju Respirasi : 18x/menit
Suhu Aksila : 36,5oC
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan :65 kg
BMI : 25,39 kg/m2
Saturasi Oksigen : 98% pada nasal canul
 STATUS GENERAL

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, reflek
pupil +/+ isokor
Leher : JVP ± 2 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
tiroid (-)
Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis
Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi :
Batas atas jantung ICS 2 sinistra
Batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
Batas kanan jantung Parasternal Line Dextra
Batas kiri jantung Mid Clavicular Line sinistra
Auskultasi: S1 S2 normal, regular, murmur (-), S3 gallop (-),
friction rub (-)
 STATUS GENERAL

Pulmo: Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Ves/Ves Ronki - - Wheezing - -
Ves/Ves - - - -
Ves/Ves - - - -

Abdomen:
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -
 PEMERIKSAAN
04 PENUNJANG
EKG (19 DESEMBER 2018)
 EKG (19 DESEMBER 2018)

Interpretasi
 Irama : Pacemaker
 Heart rate : 100x/menit, regular tidak ada hubungan irama
atrial dan ventrikel
 Axis : Left Axis Deviation
 Gelombang P : bervariasi (amplitude 1-2 mm, durasi 0,08 s)
 PR Interval : bervariasi (0,08-0,16)
 Komplek QRS : melebar (0,20 s)
 R/S VI : hipertrofi ventrikel kanan (>1)
 SV2+RV5 : hipertrofi ventrikel kiri (>35 mm)
 ST-T Change : ST elevasi V1-V3
 Kesimpulan : Total AV Block
FOTO X-RAY DADA (19 DESEMBER 2018)
 FOTO X-RAY DADA (19 DESEMBER 2018)

Foto Thorax AP:

Cor : kesan membesar dengan CTR 71%, tampak kalsifikasi aortic knob (+)
Pulmo : tak tampak infiltrate/nodul. Corakan bronkovaskuler meningkat
Sinus pleura kanan dan kiri tajam
Diapragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tampak osteophyte pada vertebra thoracalis
Tampak terpasang device pacemaker dengan tip terproyeksi setinggi CV Th 12

Kesan :
Cardiomegaly dengan aortosklerosis (ASHD)
Pulmo tak tampak kelainan
Spondylosis thoracalis
Terpasang device pacemaker dengan tip terproyeksi setingi CV Th 12
 LABORATORIUM (19 DESEMBER 2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

Hematologi
WBC 6,03 103𝜇L 4,1 - 11,0
RBC 4,82 103𝜇L 4,5 - 5,9
HGB 12,58 g/dL 13,5 - 17,5
HCT 42,41 % 41,0 - 53,0
MCV 88,04 fL 80,0 - 100,0
MCH 26,12 Pg 26,0 - 34,0
MCHC 29,67 g/dL 31 - 36 Rendah
RDW 11,53 % 11,6 - 14,8 Rendah
PLT 233,30 103𝜇L 150 - 440
MPV 7,48 fL 6,80 – 10,0
PTT 13,7 detik 10,8 – 14,4
 LABORATORIUM (19 DESEMBER 2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

Hematologi
APTT 32,4 detik 6,80 – 10,0
SGOT 19,7 U/L 11,00 - 33,00
SGPT 5,60 U/L 11,00 - 50,00 Rendah
Albumin 4,40 g/dL 3,40 – 4,80
BUN 8,20 mg/dL 8,00 - 23,00
Kreatinin 0,54 mg/dL 0,70 - 1,20 Rendah
Natrium (Na) – 141 mmol/L 136 - 145
Serum
Kalium (K) – 3,87 mmol/L 3,50 - 5,10
Serum
Glukosa darah 129 mg/dL 70 - 140
 DIAGNOSIS, TERAPI,
05 MONITORING, PROGNOSIS
DIAGNOSIS

 Total AV Block lost capture PPM e.c. suspect lead failure

 Post TPM
 Hipertensi stage II

TERAPI

 IVFD NaCl 0,9% 8 tpm

 O2 nasal canule 2 lpm
 Reprogram: dengan St. Jude: Gagal  pasang TPM
 Ramipril 1 x 10mg
MONITORING

 Vital Sign
 Keluhan
 EKG

PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad malam

 Ad functionam : malam
 Ad sanationam : malam
TERIMA KASIH