CASE BASED DISCUSSION

ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE PROFILE B

ET CAUSA EMERGENCY HYPERTENSION + SUSPECT
HYPERTENSIVE HEART DISEASE

OLEH:

Ni Nyoman Kanta Karmani (1702612049)

Hananya Dwi Anggi Manurung (1702612157)

Ni Made Sheila Anjani (1702612163)

Dinda Paramaningtyas Sudibya (1702612229)

PENGUJI:

dr. ANAK AGUNG AYU DWI ADELIA YASMIN, Sp.JP

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI

KSM/DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
SEPTEMBER 2018
 RESPONSI/CASE BASED DISCUSSION (CBD)
KSM/DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
PERIODE: 10 September – 23 September 2018

Pembimbing : dr. Anak Agung Ayu Dwi Adelia Yasmin, Sp.JP

Nama Dokter Muda : 1. Ni Nyoman Kanta Karmani (1702612049)

2. Hananya Dwi Anggi Manurung (1702612157)

3. Ni Made Sheila Anjani (1702612163)

4. Dinda Paramaningtyas Sudibya (1702612229)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : NKR
Usia : 88 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Hindu
Alamat : Jl Raya Diponegoro Gg. I No.28, Denpasar
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Tanggal MRS : 13 September 2018 pukul 03.32 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2018 pukul 10.00 WITA

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien wanita berusia 88 tahun datang dalam keadaan sadar ke Instalasi
Gawat Darurat PJT RSUP Sanglah pada hari Kamis tanggal 13 September 2018
pukul 03.32 WITA diantar oleh keluarga dengan keluhan sesak nafas. Pasien
merupakan rujukan RS Surya Husada. Sesak nafas dirasakan sejak pukul 01.00
WITA hingga pasien terbangun dari tidurnya lalu diantar ke rumah sakit. Keluhan
sesak nafas membuat pasien tidak bisa melakukan aktivitas selain beristirahat di
tempat tidur. Sesak nafas semakin memberat saat pasien berbaring terlentang,
sehingga pasien lebih memilih untuk tidur dalam posisi miring ke kanan dengan
lebih dari satu bantal dan keluhan sesak membaik saat pasien duduk. Keluhan lain
seperti demam, nyeri dada, batuk, nyeri kepala, mual, muntah dan kejang
disangkal.
Saat dilakukan pemeriksaan pada tanggal 14 September 2018, pasien
merasa keluhan sesak sudah mulai membaik. Pasien tidak lagi terbangun di
malam hari akibat sesak tersebut, dan sudah mulai bisa tidur dengan satu bantal.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Pasien memiliki riwayat penyakit stroke 10 tahun yang lalu. Pasien sudah
menderita hipertensi sejak 15 tahun lalu dan keluarga mengatakan sudah
mendapatkan pengobatan secara teratur. Pasien mengeluhkan bengkak pada
ekstrimitas bawah dan sesak nafas yang membaik dengan perubahan posisi sejak
2 tahun yang lalu. Riwayat DM dan penyakit paru disangkal. Riwayat alergi
terhadap obat dan makanan disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sudah menderita hipertensi sejak 15 tahun lalu, pihak keluarga
mengatakan bahwa pasien rutin meminum obat captopril 1 x 2,5 mg untuk
penyakit hipertensinya dan jarang kontrol ke dokter. Saat dirawat di Rumah Sakit
Surya Husada, pasien menerima pengobatan sebagai berikut :
1. Captopril 3 x 25 mg
2. Furosemide 20 mg

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kedua orang tua pasien sudah meninggal dan tidak diketahui penyebab
meninggal serta riwayat penyakit jantung maupun hipertensinya. Tidak ada
anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Tidak ada
riwayat penyakit sistemik seperti diabetes melitus, ginjal dan jantung pada
anggota keluarga pasien.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien saat ini sudah tidak bekerja, tidak memiliki riwayat merokok dan
tidak mengonsumsi alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Kondisi Umum : Sakit sedang
Gizi : Cukup
Skor Nyeri : 4/10
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
Tindakan Resusitasi : Tidak
Tekanan Darah : 220/110 mmHg
Nadi : 120 kali/menit
Laju Respirasi : 28 kali/menit
Suhu Aksila : 37,1 ºC
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 65 kg
BMI : 27,05 kg/m2 (Obesitas)
Saturasi Oksigen : 97% pada FM 10 lpm

Status General

Kepala : Normocephali
Wajah : Penampakan muka normal, hemiparesis (-), mulut sianotik (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
reflek pupil +/+ isokor
THT :
Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
Hidung : Sekret tidak ada
 Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah : Lidah berselaput (-), Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Bibir : Basah, stomatitis (-), sianosis (-)
Leher : JVP PR ± 2 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening(-)
pembesaran tiroid (-)
Thoraks : Pergerakan dada simetris, tanpa retraksi
Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :
a. Batas atas jantung ICS 2 sinistra
b. Batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
c. Batas kanan jantung Parasternal Line dekstra melebar ke
arah lateral
d. Batas kiri jantung Mid Clavicular Line sinistra melebar ke
arah lateral
Auskultasi : S1 S2 normal, regular, murmur (-), S3 gallop (-), opening
snap (-), friction rub (-)
Pulmo: Inspeksi: Simetris
Palpasi : Fokal fremitus normal di seluruh lapang paru
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Ves/Ves Rhonki - - Wheezing - -
Ves/Ves + + - -
Ves/Ves + + - -
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -
CRT < 2 detik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG (13 September 2018)

- Irama : sinus
- Rate : 100x/menit, reguler
- Axis : normal
- Gelombang P : normal
- Interval PR : normal (0,16 detik)
- Kompleks QRS : normal (0,08 detik)
- R/S V1 : <1
- SV2 + RV5 : >35
- Segmen ST-T wave : normal
Kesan : irama sinus dengan left ventricle strain pattern

2. Foto Thoraks AP (13 September 2018)

- Cor : kesan membesar

- Pulmo : tampak perivascular hazzines pada kedua paru dengan
konfigurasi bat wings
- Sinus pleura kiri kanan tumpul
- Diafragma kanan dan kiri tertutup perselubungan
- Tulang – tulang : tampak osteophyte pada vertebra thoracalis
Kesan: Cardiomegali
Edema pulmonum dengan efusi pleura bilateral

Laboratorium
1. Darah Rutin (13-9-2018, pukul 04.00 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Remarks

Hematologi Rujukan
WBC 10,5 103 L 4,1-11,0
HGB 12,75 g/dL 13,5-17,5
HCT 41,62 % 41,0-53,0
PLT 227,5 103 L 150-440

2. Kimia Klinik (13-9-2018, pukul 04.00 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Remarks
Kimia Klinik Rujukan
SGOT 87,2 U/L 11,00-33,00 Tinggi
SGPT 66,5 U/L 11,00-50,00 Tinggi
BUN 17,7 mg/dL 8,00-23,00
Kreatinin 1,21 mg/dL 0,50-0,90 Tinggi
Natrium (Na) 149 mmol/L 136-145 Tinggi
Kalium (K) 3,19 mmol/L 3,50-5,10 Rendah
GDS 188 mg/dL 70-140 Tinggi

3. Analisa Gas Darah (13-9-2018, pukul 04.00 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Remarks

AGD Rujukan
pH 7,3 7,35-7,45 Rendah
PaO2 93,2 mmHg 80-100
 PaCO2 55,1 mmHg 35-45 Tinggi
HCO3 26.3 mEq/L 22-26 Tinggi

4. Urin Lengkap (13-9-2018, pukul 08.58 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
Kimia Klinik
Sel Epitel Sedimen
Gepeng 1 /LPB
Silinder Sedimen Negatif /LPB
Kristal Negatif /LPB
Berat jenis 1.003 1.003-1.035
Kekeluhan Jernih
pH 5.00 4.5 – 8
Leukosit (2+)75 Leuco/uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein Negatif mg/dL Negatif
Glukosa Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Darah (2+) mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Negatif
Billirubin Negatif mg/dL Negatif
Warna Colorless p.yellow-
Sedimen Urine yellow
Leukosit Sedimen 5 /LPB 7
Eritrosit Sedimen 3 /LPB 5
Lain-lain Bakteri /LPB

V. DIAGNOSIS
ADHF profil B ec Hipertensi Emergensi
AKI dd ACKD
Susp HHD
Old Stroke
VI. PENATALAKSANAAN

1. MRS
2. IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
3. Furosemide 5mg/jam IV drip
4. NTG start 25 mcg/menit IV drip (up titrasi)
5. Spironolakton 50mg tiap 24 jam PO
6. Captopril 25mg tiap 8 jam PO

VII. MONITORING

1. Vital sign dan keseimbangan cairan

2. Keluhan

VIII. PROGNOSIS

• Ad vitam : dubius ad bonam

• Ad functionam : dubius ad bonam

• Ad sanationam : dubius ad bonam