CASE BASED DISCUSSION

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

GRADE II

Oleh :

Nindya Nabilah Utami 1702612194

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT PUSAT SANGLAH DENPASAR

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas
karunia-Nya, case based discussion yang berjudul “DENGUE HEMORRHAGIC
FEVER GRADE II” ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Case based
discussion ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di KSM
Ilmu Penyakit Dalam RSUD Klungkung.

Dalam penyusunan case based discussion ini, penulis banyak memperoleh

bimbingan, petunjuk serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Melalui
kesempatan ini, penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
yang terhormat:

 dr. I Gusti Ketut Darminta, Sp.PD selaku Kepala KSM Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Klungkung.
 dr. Nyoman Tri Astawa, Sp.PD selaku Koordinator Pendidikan di KSM Ilmu
Penyakit Dalam RSUD Klungkung,
 dr. I Ketut Sumandi, Sp.PD selaku pembimbing kami di KSM Ilmu Penyakit
Dalam RSUD Klungkung,
 Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas dukungan dan bantuan
yang telah diberikan dalam penyelesaian laporan ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik
dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Semoga laporan ini dapat
memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan.

Denpasar, Mei 2019

Penulis
 CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
DEPARTEMEN / KSM PENYAKIT DALAM
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah

I. IDENTITAS

Nama : NWEO

No RM : 19019797

Tanggal Lahir : 23 Oktober 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Pekerjaan : Pegawai

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jl. P. Belitung Gg. B. Sari III/7, Denpasar

Tanggal MRS : 4 Mei 2019 pukul 16.10 WITA

Tanggal pemeriksaan : 7 Mei 2019 pukul 09.15 WITA

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Demam

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dating dengan keluhan demam sejak 5 hari tanggal (30/04/2019) pada
sebelum masuk rumah sakit. Demam dikatakan muncul secara mendadak sekitar pagi
hari pukul 09.00 WITA. Demam dirasakan pada seluruh tubuh dan dikatakan naik
turun, dengan suhu tertinggi 38,2oC, dan membaik dengan penurun panas.

Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah yang dirasakan 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Mual dirasakan sepanjang hari, memberat saat pasien makan
sehingga membuat pasien tidak bisa makan dan minum. Mual dan muntah membuat
pasien mengalami penurunan nafsu makan sehingga lemas. Riwayat muntah terjadi
setiap kali setelah pasien makan. Muntah tidak menyemprot, berisi cairan dan sisa
makanan. Volume muntah tidak terukur. Nafsu makan dikatakan menurun sejak sakit.

Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian tengah atas, nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri mulai timbul sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri
kepala dan nyeri sendi juga dirasakan pasien, keluhan lain seperti nyeri otot, nyeri
dibelakang bola mata, disangkal. Perdarahan gusi, mimisan, atau bercak merah pada
kulit disangkal. Pasien dikatakan saat masuk rumah sakit sedang haid hari ke 2, pasien
mengatakan siklus haidnya maju selama 5 hari. BAB dan BAK dikatakan normal dan
tidak ada keluhan.

Pada saat dilakukan pemeriksaan (tanggal 07/05/2019) didapatkan keluhan

pasien masih merasa mual dan nyeri perut mulai berkurang, keluhan demam sudah
tidak ada. Keluhan muntah dan nyeri sendi sudah tidak ada dan sedang haid hari ke 5.

Riwayat pengobatan

Pada saat demam hari meminum obat paracetamol 3 x 500 mg. Kemudian pada
tanggal (4/5/2019) pasien pergi ke Kimia Farma dan melakukan cek darah lengkap
dengan hasil trombosit 20, kemudian pasien dirujuk ke Rumah Sakit Sanglah.

Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat keluhan demam yang sama sebelumnya atau riwayat malaria tidak ada.
Riwayat penyakit sistemik seperti kencing manis, jantung, ginjal, tekanan darah tinggi
disangkal. Riwayat asma, alergi terhadap obat-obatan maupun makanan disangkal oleh
pasien.

Riwayat keluarga

Riwayat penyakit Demam dengue atau malaria pada keluarga disangkal.

Riwayat penyakit sistemik seperti kencing manis, jantung, ginjal, tekanan darah tinggi
dikeluarga disangkal. Riwayat asma, alergi terhadap obat-obatan maupun makanan
dikeluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat sosial

Pasien merupakan pegawai di sebuah hotel di Bali. Pasien mengatakan belum

ada laporan kejadian DBD di sekitar lingkungan rumah atau lingkungan kerja pasien
yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIS

Tanda-tanda Vital (7 Mei 2019)

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran/GCS : E4V5M6

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup

Laju Pernafasan : 18 x/menit, tipe pernapasan torako-abdominal

Suhu Aksila : 36,8oC

Saturasi Oksigen : 98% dengan udara ruangan

Pemeriksaan Umum (7 Mei 2019)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex pupil (+/+)

isokor 3mm/3mm, edema palpebral (-/-)

Leher : JVP PR 0 cmH2O, PKGB (-), kaku kuduk (-)

THT

Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada

Hidung : bentuk normal, sekret tidak ada, darah tidak ada

Mulut : pendarahan gusi (-)

Tenggorokan : tonsil T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Bibir : sianosis (-), kering (-), ulkus (-)

Thoraks : Simetris statis dan dinamis

 Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung : parasternal line dekstra

Batas kiri jantung : midclavicular line sinistra

Batas atas jantung : setinggi ICS II sinistra

Batas bawah jantung : setinggi ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo

Inspeksi : Simetris, retraksi (-)

Auskultasi : Vesikuler + + Rhonki - - Wheezing - -

++ -- --

++ -- --

Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Palpasi : Vocal fremitus N/N, pergerakan simetris

Aksila : pembesaran kelenjar (-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani (+), Traube space (-)

Palpasi : Hepar, lien, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)

Kulit : sianosis (-), ikterus (-), petekie (-)

Ekstremitas : Hangat + + Edema - - , CRT <2 detik

++ --

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Complete blood count di Kimia Farma (04/05/2019, 10.00 WITA)
Parameter Result Unit Remarks Reference Range

WBC 2,3 103/μL Rendah 3,6 – 11

- Ne 42 % Rendah 50 – 70

- Ly 43 % Tinggi 20 - 40

- Mo 8 % 2–8

- Eo 2 % 1–3

RBC 5,4 106/μL Tinggi 3,8 – 5,2

HGB 16,2 g/dL Tinggi 11,7-15,5

HCT 49 % Tinggi 35-47

MCV 90 fL 80,0 – 100,0

MCH 30 Pg 26,0 – 34,0

MCHC 33 g/dL 32 – 37

PLT 20 103/μL Rendah 150 – 440

 2. Complete blood count di RS Sanglah (5/5/2019, 08.26 WITA)
Parameter Result Unit Remarks Reference Range

WBC 2,44 103/μL Rendah 4,1 – 11

- Ne 23,93 % Rendah 47 – 80

- Ly 46,45 % Tinggi 20 - 40

- Mo 27,65 % Tinggi 1,9 – 24,6

RBC 4,66 106/μL 4,5 – 5,9

HGB 13,90 g/dL 13,5-17,5

HCT 40,55 % 41,0-53,0

MCV 86,94 fL 80,0 – 100,0

MCH 29,81 Pg 26,0 – 34,0

MCHC 34,28 g/dL 31 – 36

RDW 11,08 % Rendah 11.6 – 14.8

PLT 8,23 103/μL VL- Critical Value 150 – 440

Complete blood count (6/5/2019, 06.34 WITA)

Parameter Result Unit Remarks Reference Range

WBC 3,15 103/μL Rendah 4,10 – 11

- Ne 23,18 % Rendah 47 – 80

- Ly 41,87 % Tinggi 13– 40

- Mo 31,79 % Tinggi 2,0 – 11,0

- Eo 1,82 % 0,0 – 5,0

- Ba 1,34 % 0,0 – 2,0

RBC 4,27 106/μL 4,0 – 5,2

HGB 12,73 g/dL 12,0 – 16

HCT 36,38 % 36,0 – 46,0

MCV 85,27 fL 80,0 – 100,0

MCH 29,85 Pg 26,0 – 34,0

MCHC 35,00 g/dL 31 – 36

RDW 10,95 % Rendah 11.6 – 14.8

PLT 16,29 103/μL Rendah 140 – 440

Complete blood count (7/5/2019, 07.04 WITA)

Parameter Result Unit Remarks Reference Range

WBC 3,17 103/μL Rendah 4,10 – 11

- Ne 28,68 % Rendah 47 – 80

- Ly 42,15 % Tinggi 13– 40

- Mo 25,77 % Tinggi 2,0 – 11,0

- Eo 2,63 % 0,0 – 5,0

- Ba 0,76 % 0,0 – 2,0

RBC 4,07 106/μL 4,0 – 5,2

HGB 11,88 g/dL 12,0 – 16

HCT 34,97 % 36,0 – 46,0

MCV 85,91 fL 80,0 – 100,0

MCH 29,19 pg 26,0 – 34,0

MCHC 33,98 g/dL 31 – 36

RDW 10,71 % 11.6 – 14.8

PLT 31,87 103/μL Rendah 140 – 440

Anti DHF IgM Negatif Negatif

Anti DHF IgG Positif Negatif

V. DIAGNOSIS

1. DHF grade II

- Persistent Vomitting

- Vaginal Bleeding

VI. PENATALAKSANAAN

Terapi

- Infus NaCl 0,9% 20 tpm

- Diet lunak 1900 kkal/hari
- Paracetamol 500 mg tiap 8 jam (jika perlu)
- Metoklopramid 5 mg tiap 8 jam (jika perlu)

Monitoring

- Keluhan
- Tanda-tanda vital
- DL tiap 12 jam
- Cairan masuk – cairan keluar

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. KIE

1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai diagnosis,

perjalanan penyakit, komplikasi, prognosis dan rencana tatalakasana.
2. Penjelasan mengenai tanda-tanda bahaya (warning sign) yang perlu
diwaspadai.
3. Penjelasan mengenai faktor risiko dan cara pencegahan yang berkaitan dengan
personal hygiene, perbaikan sanitasi lingkungan.