MORNING REPORT

RABU, 7 November 2018

IDENTITAS PASIEN
• Nama : IKS
• Usia : 40 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Jl Pandu No 14, Denpasar
• Bangsa : Indonesia
• Suku : Bali
• Agama : Hindu
• Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2018
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan Utama
• Kelemahan kedua tungkai bawah
• Pasien laki-laki, 40 tahun, suku Bali, datang diantar keluarga mengeluh kelemahan pada
kedua tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan dari sekitar 6 bulan yang lalu. Awalnya
pasien merasakan kesemutan pada kedua lutut lalu mejadi nyeri dan kemudian menjalar
hingga ke bawah. Nyeri yang dirasakan seperti terasa ditusuk-tusuk dan panas, disertai
denga rasa kesemutan dan tebal atau baal yang semakin lama semakin memberat. Nyeri
terjadi secara terus menerus dan tidak menentu sepanjang hari. Pasien mengaku selain
nyeri juga terdapat kelemahan pada kedua tungkai namun pasien masih dapat berjalan.
Kelemahan dirasakan terjadi bersamaan dengan nyeri. Pasien merasakan jika berjalan
kedua tungkai terasa berat dan tidak dapat berjalan terlalu jauh.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien juga mengeluhkan adanya gangguan buang air kencing. Saat buang
air kencing, terkadang dirasakan nyeri dengan jumlah sedikit. Keluhan juga
ditemukan pada buang air besar yang tidak teratur, buang air besar hanya
dapat dilakukan sekitar 4 hingga 5 hari sekali dengan konsistensi yang keras.
Pasien dikatakan tidak pernah jatuh atau mengalami trauma sebelumnya.
Riwayat demam disangkal, riwayat diare disangkal. Tidak ditemukan benjolan
pada leher dan ketiak pasien. Tidak ada riwayat batuk lama.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat penyakit hipertensi, diabetes tipe 2 dan kelainan jantung
disangkal.
ANAMNESIS
Riwayat Pengobatan
Pasien belum memberikan obat apapun untuk meredakan keluhannya.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ditemukan keluhan yang sama. Riwayat
penyakit hipertensi, diabetes tipe 2 dan kelainan jantung disangkal.
ANAMNESIS
Riwayat Sosial
• Pasien merupakan seorang pegawai di bengkel. Pasien masih bekerja
saat merasakan keluhannya. Riwayat merokok (+), alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
• TD kanan: 120/80 mmHg
• TD Kiri: 120/80 mmHg
• N kanan: 82 x/menit, regular, kuat angkat
• N Kiri: 82 x/menit, regular, kuat angkat
• RR : 18x/menit
• Suhu : 36,5ºC
• SpO2 : 99%
• NPRS : 0/10
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
• ABDOMEN:
• MATA:
Hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
Anemis -/-, ikterus -/-
Funduskopi: OD N/OS N • EKSTREMITAS:
Hangat (+) keempat ekstremitas
Edema (-) keempat ekstrimitas
• THT dan LEHER:
THT tenang, pembesaran KGB (-), Bruit (-)

• THORAX:
Cor: S1S2 tunggal, reg., murmur (-)
Pulmo: ves. +/+, wh. -/-, rh. -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Klinis Neurologis
•GCS E4V5M6
•Meningeal sign (-)
•R. pupil +/+
•R. kornea +/+
•R. muntah +
•Paresis n. kranialis tidak ada
•Tenaga 555 555
4+4+4+ 4+4+4+
•Tonus N N
PEMERIKSAAN FISIK
Klinis Neurologis
• KPR +++/+++
• APR +++/+++
• R. Babinski dan variasi +/+
• R. Rossolimo dan Mendel Bechterew +/+
• Inkontinusia urin et alvi
• Gangguan sensibilitas sensori kualitas setinggi L3 ke bawah sesuai dengan dermatom
medulla spinalis
• Klonus +/+
ASSESMENT
Penunjang
Darah lengkap: Analisis Gas Darah
WBC : 12,17 // Ne% 74,02 // Ly% pH: 7,45
20,75// pO2 166,10 // pCO2 39,7 // HCO3-
RBC 5,71// HGB 16,34 // HCT 49,56// 27,20
Plt 247

Kimia Darah:
SGOT 17,5 // SGPT 39,6// Glukosa
Darah Sewaktu 143 // BUN 12,40//
kreatinin 0,83

Elektrolit
Na 14`//K 3,27 //Cl 84
ASSESMENT
Diagnosis Kerja

• Observasi paraparesis e.c. suspek sol medula spinalis intradular

ekstramedullar dd/ ekstradural
ASSESMENT
DIAGNOSIS TOPIS

• Medulla Spinalis setinggi L3

PENATALAKSANAAN
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Vitamin B complex 3x1 tab (io)
• Amitriptilin 2x12,5 mg (io)

•Diagnostik:
•MRI lumbosacral
•Lumbal pungsi
TERIMA KASIH