CASE REPORT SESSION

Preseptor: Wiwiek Setyowulan, dr., Sp. A, M. Kes

Nada Kamilia Salsabila

121001181188

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2018
A. Identitas Pasien
Nama : An. SPP
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tgl lahir : Bandung, 10 Oktober 2014
Umur : 4 tahun 2 bulan
Alamat : Jl Kopo Sayati
Tgl masuk : 3 Desember 2018
Tgl pemeriksaan : 7,8,9 November 2018

A. Identitias Orang Tua

AYAH
Nama : Tn. AP
Usia : 29 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Kopo Sayati

IBU
Nama : Ny. ASB
Usia : 27 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Kopo Sayati

B. Anamnesis
Keluhan Utama: Demam
An. SPP dibawa oleh orang tuanya ke IGD Rumah Sakit
Muhammadiyah dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam terjadi tiba-tiba. Awalnya panas badan dirasakan
hangat terlebih dahulu namun kemudian hari panasnya meningkat/
bertambah panas. Demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Suhu
tubuh naik terutama saat malam hari. Suhu turun setelah diberikan obat
penurun panas namun suhu tubuh turun hanya beberapa jam setelah itu
meningkat kembali.
Keluhan ini juga disertai dengan muntah yang datangnya
bersamaan dengan demamnya. Muntah dirasakan sebanyak 2x dan
konsistensinya makanan yang sebelumnya dikonsumsi. Muntah tidak
disertai lendir ataupun darah dan berjumlah sekitar ¼ gelas. Keluhan ini
juga disertai dengan batuk dan pilek sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Batuk yang dirasakan merupakan batuk berdahak dan
mengganggunya saat tidur. Cairan yang keluar dari hidungnya berwarna
bening. Ibu pasien juga mengatakan ada penurunan nafsu makan dan
pasien menjadi lebih lemas. Pasien juga terkadang mengeluhkan nyeri
perut. Pasien mengeluhkan BAB cair juga bersamaan dengan demam.
Konsistensi cair, terjadi sekitar 2x/hari, tidak terdapat lendir ataupun
darah. BAK pasien masih normal.
Ibu pasien menyangkal adanya ruam atau bintik kemerahan pada
kulitnya. Pasien juga menyangkal adanya nyeri dibekalang mata ataupun
nyeri sendi. Ibu pasien juga menyangkal adanya mimisan atau BAB yang
berdarah. Ibu pasien juga menyangkal adanya nyeri telinga ataupun
keluar cairan dari telinga. Pasien menyangkal adanya nyeri saat
berkemih, pasien juga tidak mengeluhkan berkemihnya menjadi lebih
sering atau lebih banyak jumlahnya. Ibu pasien juga menyangkal adanya
kejang atau penurunan kesadaran. Selain itu ibu pasien juga menyangkal
akhir-akhir ini berpergian ke daerah endemik malaria.
Ibu pasien mengatakan anaknya suka jajan sembarangan. Pasien
sempat diberi obat penurun panas namun panas tidak kunjung membaik.
Pada saat datang ke IGD pasien sudah diberikan obat dumin penurun
panas dan dipasang infus RL. Pasien dirawat inap di RS Muhammadiyah
Bandung. Pada hari perawatan pertama ibu pasien mengatakan pasien
masih demam dengan adanya keluhan muntah 1x yang keluar makanan
tanpa mual ataupun pusing. Dokter tidak menemukan adanya nyeri perut
ataupun nyeri tekan (+), sehingga pasien diperiksa darah rutin. Saat
diperiksa darah rutin, hasilnya sebagai berikut: Hb: 11,8 gr/dL, Ht: 34%,
Leukosit: 7100 sel/uL, Thrombosit: 282000 sel/uL. Dokter masih
 mendiagnosis pasien ini dengan adanya viral infection dengan DD ISK.
Setelah itu dokter memfolow-up kembali pasien namun demam pasien
masih belum turun sehingga dokter mengusulkan untuk pemeriksaan
urin rutin dan darah rutin kembali. Hasil darah rutin menunjukan bahwa
Hb: 12,3 gr/dL, Ht: 36%, Leukosit: 9600 sel/uL, dan Thrombosit: 227000.
dari hasil darah rutin masih dalam batas normal. Selanjutnya dari urin
rutinnya Warna: Kuning jernih, BJ: 1010, pH: 6,5, protein:-, Reduksi:-,
Urobilin: normal, Bilirubin:-, Leukosit: 0-1/lpb, Eritrosit: -/lpb, Kristal:-,
Silinder:-, Sel epitel:+. Dokter menduga adanya DF + Rhinosinusitis akut
dengan DD/ TF + Rhinosinusitis akut. Dokter melakukan pemeriksaan
Widal dan hasilnya positif titer O >= 1/160. Dari hasil pemeriksaan,
dokter mendiagnosis suspek typhoid fever.

C. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien sempat di rawat inap sebelumnya di RS Muhammadiyah karena
penyakit Gastroenteritis Akut. Pada penyakit yang sebelumnya, pasien
mengeluhkan adanya muntah >=10x/hari berwarna kuning jernih dan
mencret >=10x/hari berwarna kuning. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri perut namun tidak disertai dengan demam. Nafsu
makan pasien sangat rendah, makanan yang masuk hanya sedikit.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat anggota keluarga lain yang mengalami hal yang sama
seperti pasien.

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama kehamilan, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya
ke dokter kandungan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah mengalami
penyakit tertentu.
Pasien merupakan anak tunggal, lahir secara spontan dibantu
bidan di rumah sakit. BBL= 2720 gr dan PBL= 49 cm. Saat lahir, pasien
langsung menangis.
F. Riwayat Imunisasi
0 Bulan : Hepatitis B
1 bulan : BCG, Polio 1
2 bulan: DPT + HiB + Polio II + PCV I
4 bulan: DPT + HiB + Polio III + PCV II
6 bulan: DPT + HiB + Polio IV
9 bulan: Campak
12 bulan: PCV III
18 bulan: DPT + HiB + Polio V

G. Riwayat Makanan
0 – 1 bulan : ASI
1 – 6 bulan : ASI + Susu Formula
6 – 12 bulan : Susu formula + bubur saring
12 – 18 bulan : susu formula + nasi tim
18 bulan - sekarang : susu formula + makanan keluarga

H. Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik Kasar: pasien sudah bisa berlari, meloncat jauh, berdiri satu kaki
dan menahannya, melempar bola
Motorik halus: pasien sudah bisa menggambar berbagai bentuk
(lingkaran, kotak dll), menyusun lego dll
Bahasa: pasien sudah bisa berbicara secara jelas dan mengerti apa yang
dikatakan oleh orang lain
Sosial: pasien sudah bisa memakai baju sendiri, membersihkan gigi
sendiri, bermain dengan teman sebayanya
Kesimpulan: tumbuh kembang susai dengan usia

I. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda vital :
HR : 140 kali/menit, reguler, equal, isi cukup
Respirasi : 28 kali/menit, reguler
Suhu : 37,8O C
Antropometri :
- Umur : 4 tahun 2 bulan
- BB : 15 kg
- TB : 95 cm
- BB/U : 0 sd -2 SD (Normal)
- TB/U : 0 sd -2 SD (Perawakan normal)
- BB/TB : 0 sd 1 SD
- Status Gizi : Gizi Baik dengan Perawakan Normal
KEPALA
Bentuk : Normocephalus
Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-)
Rambut : hitam, halus, tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera icteric -/-, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+
Telinga : simetris, bentuk normal, sekret (-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (+/+), pch (-)
Mulut : Mukosa oral basah, bibir lembab, perioral sianosis (-),
typhoid tongue (-), geographic tongue (-), faring normal, tonsil T1/T1

LEHER
JVP :tidak meningkat
KGB :tidak teraba pembesaran KGB
Retraksi :suprasternal (-)

THORAX
Inspeksi : bentuk normal,pergerakan simetris,retraksi interkostal (-)
Palpasi : pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor kanan kiri sama.
Auskultasi :
Bunyi paru anterior : VBS kanan=kiri, ronkhi (-/-),wheezing (-/-), slam
(-/-)
Bunyi paru posterior : VBS kanan=kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), slam
(-/-)

COR
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis terletak di ICS IV midclavicular line
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1/S2 murni regular, murmur (-) gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : cembung, lembut, nyeri tekan (+), retraksi epigastrik (-).
Palpasi : lembut, hepar dan spleen tidak teraba
Perkusi : timpanik, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.

ANOGENITAL: dalam batas normal, perempuan, perianal rash (-).

EKSTRIMITAS
Bentuk normal, deformitas (-)
Akral hangat
CRT < 2 detik

NEUROLOGIS
Refleks Patologis
babinski (-/-)
chaddocK(-/-)
oppenheim (-/-)
Refleks fisiologis meningeal sign
Biceps (+/+) kaku kuduk (-)
Triceps (+/+) brudzinski I, II, III (-)
Patellar (+/+) kernig sign (-)
Achilles (+/+)
RESUME
Pasien anak perempuan berusia 4 tahun 2 bulan dengan status gizi baik,
perawakan normal datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam awalnya hangat dulu kemudian semakin hari
semakin panas, dirasakan paling panas terutama pada sore ke malam hari.
Demam turun hanya ketika diberi obat penurun panas namun setelahnya demam
naik kembali. Bersamaan dengan demam terdapat batuk berdahak, pilek dengan
cairan yang keluar berwarna jernih bening. Terdapat juga muntah sebanyak 2x
dengan konsistensi makanan yang dikonsumsi. Selain itu juga terdapat BAB cair
2x, cair tanpa darah maupun lendir. Selain itu juga pasien mengeluhkan adanya
nyeri perut, merasa lemas dan ada penurunan nafsu makan.
Pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, TTV dalam batas normal kecuali
suhu tubuh meningkat yaitu 37,8 derajat celcius, sekret (+), typhoid tongue (-),
nyeri tekan abdomen (+)

DIAGNOSIS BANDING
1. Typhoid Fever
2. Viral Infection
3. ISK
4. Common Cold
5. DF + Rhinosinusitis akut
6. TF + Rhinosinusitis akut

USULAN PEMERIKSAAN
1. Hematologi Rutin ( Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
2. Widal Test
3. Kultur Darah
4. Urin Rutin

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi rutin (3 Desember 2018)

Test Hasil Nilai normal

Hemoglobi 11,8 g/dL 10,8 – 12,8

n

Leukosit 7.100 sel/uL 4000 -10000

Hematokrit 34% 33 – 39

Trombosit 282000 sel/uL 150000-440000

2. Urin Rutin (4 Desember 2018)

Warna: Kuning jernih
BJ: 1010
pH: 6,5
Protein: -
Reduksi: -
Urobilin: normal
Bilirubin: -
Leukosit: 0-1/lpb
Eritrosit: -/lpb
Kristal: -
Silinder: -
Sel epitel: +
3. Hematologi Rutin (6 Desember 2018, jam 06.15)

Test Hasil Nilai normal

Hemoglobi 12,3 g/dL 10,8 – 12,8

n

Leukosit 9600 sel/uL 4000 -10000

Hematokrit 36% 33 – 39

Trombosit 227000 sel/uL 150000-440000

4. Hematologi Rutin (6 Desember 2018, jam 14.00)

Test Hasil Nilai normal

Hemoglobi 11,8 g/dL 10,8 – 12,8

n

Leukosit 4.900 sel/uL 4000 -10000

Hematokrit 35% 33 – 39

Trombosit 242000 sel/uL 150000-440000

 5. Widal Test

TITER O H

S. Typhii 40 40

S. Paratyphii A - -

S. Paratyphii B - 160

S. Paratyphii C - 40

DIAGNOSIS KERJA
Typhoid Fever

HASIL FOLLOW-UP

TANGGAL S O A P

3 Demam K/U : Sakit Diare akut -Dumin Supp

Desember sedang, CM dengan 125 mg
2018 Nadi : 170 dehidrasi -Cek
(IGD) Suhu : 39,8 ringan Hematologi
Respirasi : sedang + OF Rutin
- Hari 28 -Cairan RL 16
rawat Nyeri Tekan gtt makro
ke-1 abdomen (+) -PCT 3 x 1 ½
- Hari sendok
sakit
ke-3

4 Demam K/U : Sakit Viral - Cairan RL 16

Desember Batuk, sedang, CM Infection gtt makro
2018 Pilek Nadi : 100 DD/ ISK - PCT 3 x 1 ½
Suhu : 38,1 sendok
 TANGGAL S O A P

5 Demam K/U : Sakit Common Cold -Cairan RL 16

Desember (<) , sedang, CM tts makro
- 2018
Hari namun Respirasi
Nadi : 102 : --PCT
Cek Urin
1 ½ sdh
rawat ada 24
Suhu : 36,4 Rutin:
- ke-2
Hari malam BAB
Respirasi (-),
: Dalam batas
- Hari
rawat hari, Mencret
24 (-) normal
sakit
ke-3 Batuk (+) Nyeri
Cobble tekan Tremenza 3 x
- ke-4
Hari abd (-) nasal
stone ½ sdh
sakit Tonsil:
kiri Ambroxol 3 x
ke-5 T1/T1 ½ sdh

6 Demam K/U : sakit Susp DF + - Cairan RL 16

Desember (+), sedang, CM Rhinosinusitis gtt makro
2018 menggigil, Nadi : 104 akut - PCT 3 x 1 cth
belum Suhu : 36,6 DD/ TF + - Cefotaxime 3
- Hari BAB, Respirasi : Rhinosinusitis x 750 mg IV
rawat batuk 25 Akut - Cek darah
ke-4 pilek (>) rutin: dalam
- Hari batas normal
sakit - Cek widal :
ke-6 1/160

7 Demam K/U: sakit Susp Typhoid -Cefotaxime 3

Desember (+) sedang, CM Fever x 750 mg
2018 Nadi: 100 -Cairan RL 10
Suhu: 36,8 tts makro
- Hari Respirasi:
rawat 20
ke-5
- Hari
sakit
ke-7

8 Demam K/U: baik, Typhoid Stop Infus RL

Desember (-) CM Fever Cefotaxime 3
2018 Nadi: 100x x 750 mg IV
Suhu: 36,5
- Hari Respirasi:
rawat 20x
ke-6
 TANGGAL S O A P

9 Demam (-), K/U: baik, CM Typhoid - Cefixime 2

Desember Batuk (<) Nadi: 100x Fever dengan x 1 cth
2018 Suhu: 36,1 perbaikan
Respirasi:
- Hari 20x
rawat
ke-7
- Hari
sakit
ke-9

Catatan:
Pada tanggal 4 Desember 2018, dokter mendiagnosis pasien dengan viral
infection. Presentan yang menghadiri presentasi kemarin memberi saran agar
diagnosis viral infection diubah menjadi common cold karena dari sisi viral
infection nya sendiri masih luas.
Pada tanggal 7 Desember 2018, dokter mendiagnosis pasien dengan Susp
Typhoid Fever. Presentan bertanya mengapa masih disebut sebagai suspek
typhoid fever. Typhoid fever sendiri diagnosis pastinya hanya bisa dilakukan
dengan kultur darah. Apabila hanya melakukan jenis pemeriksaan penunjang
seperti WIdal Test (dilakukan hanya 1x), maka tes yang dilakukan masih
diragukan kebenaran hasilnya. Namun berbeda apabila dilakukan 2x dan diambil
darah pada tempat yang sama, sensitivitas dan spesifisitas tes widal bisa diakui
kebenarannya.

PEMBAHASAN
Definisi
Teori
Suatu penyakit sistemik yang disebabkan oleh bakteri Salmonella. Penyakit ini
ditandai dengan panas berkepanjangan dengan bakteremia.
Anamnesis
Pada hari ke-1 rawat: Anak demam sejak 5 hari yang lalu. Panas dirasakan terus-
menerus. Demam meningkat terutama malam hari, dan menurun saat diberikan
obat panas, turun suhu tidak pernah sampai normal, dan beberapa jam
kemudian akan meningkat kembali
Pembahasan: Dilihat dari definisi typhoid fever, pada pasien sendiri belum bisa
dikatakan terdapat demam yang berkepanjangan jika dilihat dari definisi typhoid
fever. Namun disini terdapat pola demam dimana demamnya ini sedikit demi
sedikit naik terus dari hari ke hari (stepladder) sehingga bisa kita curiga pasien
mengalami typhoid fever.

Epidemiologi
Teori
- 100-1.000 kasus/100.000 populasi pada negara berkembang
- Insidensinya paling tinggi pada anak usia <5 tahun
Pasien
Pasien berusia 4 tahun 2 bulan
Pembahasan
Typhoid fever terjadi pada pasien di usia 4 tahun menunjukkan bahwa pasien ini
sesuai dengan epidemiologi.

Etiologi
Teori
Salmonella enterica serovar typhii (S. typhii).
-Salmonella paratyphii A penyebab lebih sering dibandingkan salmonella
paratyphii B dan C.
- Penyebarannya lewat food-borne (lewat jalur fecal-oral)
Pasien
Pasien suka jajan sembarangan di luar.
Pembahasan
Jajan sembarangan diluar merupakan salah satu faktor resiko bisa terkenanya
typhoid fever. Salmonella typhii sendiri sering berkembang biak di air yang
mengenang ataupun makanan yang tidak terjamin ke higienisannya sehingga
ketika makanan atau air tersebut dikonsumsi oleh seseorang bisa menyebabkan
typhoid fever.

Diagnosa Kerja
Teori
- Anamnesis: Ditemukan panas >7 hari seperti anak tangga, batuk, malaise,
letarghi, anoreksia, nyeri otot, nyeri kepala, nyeri perut, BB menurun,
mencret/obstipasi, muntah, perut kembung, penurunan kesadaran,
kejang, ikterus, epitaksis
- Pemeriksaan Fisik: bradikardi relatif, hepatomegali, splenomegali, nyeri
diffuse, rose spot
- Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium bisa ditemukan anemia,
leukopenia, limfositosis relatif, thrombositopenia.
- Tegaknya diagnosis typhoid fever yaitu dilihat dari hasil kultur darah
ataupun asal lainnya.
- Dilakukan Widal Test: titer O meningkat (4x atau >= 1/160)
Pasien
• Anamnesis: pasien usia 4 tahun 2 bulan mengeluhkan demam terus-
menerus, semakin tinggi pada hari berikutnya, tinggi terutama malam
hari. Sempat diberikan obat namun panas, sempat turun namun kembali
naik lagi beberapa jam kemudian. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk,
lemas badan, nyeri perut, BAB cair, muntah 2x, perut sedikit kembung.
• Pemeriksaan Fisik: suhu meningkat, distensi abdomen, nyeri tekan (+)
• Pemeriksaan Penunjang: Widal Test 1/160
Pembahasan
Pembahasan: Pasien terdapat demam yang dirasakan terus-menerus dan tipe
demamnya seperti anak tangga, karena dirasakan semakin tinggi dari hari ke
hari. Selain itu terdapat juga nyeri perut, batuk, lemas badan, BAB cair, muntah
2x, perut sedikit kembung. Sehingga berdasarkan anamnesis sesuai dengan
diagnosis kerja. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya suhu yang tinggi dan
nyeri tekan. Pemeriksaan fisik tidak seperti yang ada di diagnosis. Pemeriksaan
penunjang ditemukan adanya Widal Test dengan titer O >= 1/160. Pada
pemeriksaan hematologi rutin tidak ditemukan hasil yang abnormal.
Terapi
Teori:
- Secara umum dilakukan isolasi, tirah baring selama panas serta diet
makanan lunak mudah dicerna.
- Pengobatan khusus untuk eradikasi kuman bisa menggunakan
Chlorampenicol 50-75 mg/kgBB/hari dibagi menjadi 4 dosis selama 14-
21 hari
- Bisa juga diberikan amoksisilin 75-100 mg/kgBB/hari selama 14 hari
- TNP-SMX 8/40 mg/kgBB/hari selama 14 hari
- Terapi alternatif lainnya tanpa penyulit bisa diberikan Cefixime 15-20
mg,kgBB/hari (multi-drug resistance) selama 7-14 hari atau Azitromisin
(quinolone resistance) 8-10 mg/kgBB/hari selama 7 hari
Pasien
Pemberian Ceftriaxone 3x750mg dan Diberi cairan 16 tetes makro
Pembahasan
Pada pasien ini dicurigai terkena Typhoid Fever dikarenakan demam
terus-menerus dan disertai dengan nyeri perut dan BAB cair yang merupakan
salah satu gejala pada typhoid fever. Terapi diberikan Ceftriaxone 3x750 mg.
Pasien diberikan cairan ditakutkan adanya kehilangan cairan atas
muntahnya )adanya gejala dehidrasi). Cairan yang diberikan sesuai dengan berat
badan yaitu 10 dikali 100 dan 5 dikali 50. total = 1250 ml sama dengan 1250
cc/hari,sekitar 16 tetes makro.
Dilihat dari pilihan pemberian obat antibiotik, bahwa untuk lini pertama
pengobatan typhoid fever merupakan chloramphenicol, namun pada pasien
diberikannya ceftriaxone. Salah satu alasan bisa diberikannya ceftriaxone
apabila ditakutkan terdapat adanya multi-drug resistance terhadap beberapa
obat antibiotik lainnya. Pada pasien juga tidak terdapat penyulit tertentu
sehingga obat yang diberikannya
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cleary T G. Salmonellae. Dalam: Feigin R.D, Cherry J.D, Demmler G.J, Kaplan
S.L, penyunting. Textbook of pediatric infectious diseases. Edisi ke-15.
Saunders: Philadelphia; 2004. hlm. 215-236.
2. Bhutta ZA. Salmonella. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stanton BF, penyunting. Nelson textbooks of pediatrics. Edisi ke-18.
Philadelphia: WB Sauders; 2007. hlm. 1182-91.
3. WHO, Background documents: The Diagnosis, Treatment and Prevention of
Typhoid Fever, Volume 03, Book 07