Presentasi Kasus

ASMA BRONKHIAL
Pembimbing
dr Irene Gunawan SpPD

Presentan:
Arni Annisa Rochmaniah
Wilda Iqrima

KEPANITERAAN KLINIK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2017
 IDENTITAS
• Nama : Tn. A
• Usia : 16 tahun
• Pekerjaan : Pelajar
• Agama : Islam
• Status : Belum Menikah
• Alamat : Pabuaran, Cirebon
• Tanggal masuk : 03-06-2017
• Tanggal Periksa : 07-06-2017
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Sesak napas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang

• ±1 bulan pasien megeluh sesak napas. Sesak dirasakan hilang
timbul 3x dalam seminggu. Pasien mengaku saat sesak disertai
dengan napas berbunyi.Pasien mengeluh sesak timbul setelah
batuk dan juga terkadang timbul saat malam hari serta cuaca
dingin. Pasien mengeluh sesak disertai batuk tidak berdahak.
Sesak yang dirasakan tidak disertai dengan nyeri dada. Sesak
tidak berkurang dengan perubahan posisi tubuh.
± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sesak
bertambah berat. Pasien mengeluh sudah 3 hari tidak bisa
tidur karena sesak. Pasien juga mengeluh terkadang sudah
tidak bisa berolahraga seperti biasa karena sesak. Sesak
terkadang diawali dengan batuk tidak berdahak. Pasien tidak
merasakan nyeri dada maupun demam serta penurunan berat
badan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat pengobatan TB 6 bulan selesai pada januari 2017.
Riwayat pernah dirawat bulan januari 2017
Riwayat asma sejak kecil
Riwayat alergi makanan laut.
Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ibu terkena asma.
Riwayat hipertensi, Diabetes mellitus, penyakit jantung dan
alergi disangkal

Riwayat Pekerjaan,Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan

Pasien bekerja sebagai pelajat. Pasien tinggal di lokasi padat
penduduk. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok..
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang, tampak lemas
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 74x/menit, reguler, isi cukup
Nafas : 28x/menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 36,4 oC (aksila)
Kesan gizi : BB 52kg, TB 164cm IMT 19,3
Kepala : deformitas (-). Rambut hitam, tidak mudah dicabut, dan tersebar
merata. Nyeri tekan sinus (-)
Mata : deformitas (-), ptosis (-), eksoftalmus (-), enoftalmus (-),
xanthelasma -/-, pupil isokor, refleks pupil langsung (+ /+ ), refleks
pupil tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-)sklera ikterik (-/-).
Hidung : deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan
cuping hidung (-)
Mulut : lidah basah, tidak hiperemis. Stomatitis (-). T1-T1. caries dentis (-)
Telinga : deformitas (-), serumen (-/-)
Leher : Trakea di tengah. JVP 5-2 cmH2O, KGB leher tidak teraba
KGB : KGB supraklavikula tidak teraba
KGB intraklavikula tidak teraba
KGB axila tidak teraba
KGB inguinal tidak diperiksa
Kulit : kecoklatan
Toraks
Paru Inspeksi :- Bentuk simetris, barel chest (-) hiperpigmentasi
(-), spidernevi (-), retraksi interosta (+) Fossa supraklavikula cekung,
deviasi trakea (-), Sela iga simetris
Perkusi: sonor (+/+) batas paru hepar ICS VI
Palpasi :fremitus taktil (+/+) nyeri tekan (-)
Askltasi: VBS (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (+/+)
Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi :Iktus kordis teraba pada ICS IV
Perksi : batas kiri sela iga 5 linea midklavikula sinistra, batas
jantung kanan pada sela iga 3 pada linea sternalis dekstra, pinggang
jantung di ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultaasi : Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi: simetris, datar.
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi: Nyeri tekan (-) massa (-), hati tidak teraba, limpa tidak
teraba,
Alat Genitalia : tidak diperiksa
Anus : tidak diperiksa
Ekstremitas : Edema akral hangat, sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi
otot (-/-), turgor baik
Lab 2 Juni 2017
Hematologi
Hb : 15,3 g/dL
Ht : 40%
Trombosit :263000
Leukosit : 11.000/ul (N:5000-10.000)
BTA
Hasil : Negativ
Analisa Gas Darah
PH :7,441
PCO2 :40,8
PO2 :133
HCO3. :25,8
 Foto Rontgen Thoraks

Cor :tampak kecil

Pulmo :tidak tampak corakan bronkovaskuler berlebih
 RESUME

Pasien laki-laki usia 16 tahun, dengan keluhan dispnea. Dispnea

dirasakan hilang timbul 3x dalam seminggu. DIspnea timbul setelah
batuk dan saat malam hari serta cuaca dingin. Dispnea disertai batuk
tidak berdahak.
Pada pemeriksaan fisik TD110/70 N74 R28 S36,4, retraksi
intracosta (+), fossa supraklavikula cekung, wheezing (+/+).
Leukosit 11.000 Ph 7,441 PCO2 40,8 PO2 133 HCO3 25,8 BTA:
Negativ
Diagnosis Banding
Asma bronkhial persisten sedang terkontrol
sebagian
PPOK

Diagnosis
Asma bronkhial persisten sedang terkontrol
sebagian
 Tatalaksana
•O2 3ltr/m nasal canule
•Ipratropium bromida 0,5mg + salbutamol
sulfat 2,5mg 3x1
•Ambroxol 3x30mg
 PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
TERIMAKASIH