CASE REPORT

PPOK + Congestive Heart Failure (CHF)

Oleh :
Siti Marini Yunita, S.Ked (22360158)

Preseptor :
dr. Silman Hadori, Sp. Rad., MH.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
2023
 Identitas Pasien
1 Nama : Tn. Ju

2 TTL : 03 – 04 – 1961

3 Jenis Kelamin : Laki-Laki

4 Alamat : Jl. Rambutan No. 6 Beringin Raya

5 Pekerjaan : Pengusaha

6 No. RM : 197***
 Anamnesis
Keluhan utama
Sesak napas sejak ± 1 Hari yang lalu

Keluhan tambahan
1. Sesak sudah sering hilang timbul + 2 bulan, disertai
batuk dan didapatkan bengkak pada kedua tungkai kaki.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSPBA dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu
dan memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan sudah dirasakan hilang timbul
sejak 2 bulan berturut – turut. Keluhan memberat jika pasien beraktivitas
dan dalam posisi berbaring kemudian membaik saat istirahat duduk dan
menaikkan bantalnya. Pasien juga mengeluh sulit tidur, gelisah dan
kadang terbangun karena sesak nafas yang dirasakannya. Tungkai kaki
membengkak. Keluhan demam (-), terkadang terasa nyeri dada sebelah
kiri (+), mual (+), muntah (-), BAB cair (-), nyeri ulu hati (+). Pasien
mengatakan bahwa memiliki kebiasaan merokok sejak 20 tahun yang lalu
dan bekerja di pabrik kayu dan arang.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi dan post operasi tiroid 7 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini.

Riwayat Pengobatan
Amlodipine

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Dan Kebiasaan

Pasien memiliki pabrik kayu dan arang.
 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Skor VAS :6
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Denyut Nadi : 97 x/menit
Laju Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : 36,8 °C
Saturasi Oksigen : 94%
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Head to Toe Pemeriksaan Head to Toe

Kepala Mata
Ptosis (-)
Ekspresi wajah : Normal Eksoftalmus (-)
Simetris muka : Simetris Endoftalmus (-)
Kelopak dan konjungtiva normal
Rambut : Normal Lensa dan visus normal
Sklera dan gerakan mata normal
Lapang penglihatan dan Tekanan bola
mata normal
Deviation konjungtiva dan Nistagmus (-)
Pupil isokor dengan diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya + / +
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Head to Toe Pemeriksaan Head to Toe

Telinga : Tidak ada kelainan Jantung

Hidung : Tidak ada kelainan Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Mulut : Tidak ada kelainan Palpasi : Iktus kordis teraba normal
Leher : Tidak ada kelainan Perkusi : Batas jantung sulit ditentukan
JVP : JVP meningkat Auskultasi : BJ I dan II normal, reguler,
KGB : DBN murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Head to Toe Pemeriksaan Head to Toe

Paru
Abdomen
Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak
pernafasan simetris Inspeksi : Simetris, distensi (-)

Palpasi : Vocal fremitus lemah (+/+), nyeri
tekan tidak ada, tidak teraba massa
Perkusi : Redup di lapang paru kiri maupun
kanan
Auskultasi : Suara vesikuler menurun di lapang
paru disertai ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Shifting dullnes (-), Timpani (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hati dan limpa
tidak teraba massa tumor, Nyeri ketok CVA
tidak ada, Ballotement ginjal (-)
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Head to Toe Pemeriksaan Head to Toe

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

Motorik 5 / 5 Motorik 5 / 5
Refleks fisiologis + / + Refleks fisiologis + / +
Sensibilitas baik Sensibilitas baik
Edema (-) Edema (+)
Tremor (-) Tremor (-)
CRT <2 detik CRT <2 detik
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
♂ 14 – 18; ♀ 12
Hemoglobin 14,0 g / dl
– 16
Leukosit 8.100 4.500 – 10.700 ul
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 0 0–3 %
Batang 1 2–6 %
Segmen 70 50 – 70 %
Limfosit 20 20 – 40 %
Monosit 8 2–8 %
♂ 4,6 – 6,2;
Eritrosit 4,3 106 / ul
♀ 4,2 – 6,4
♂ 50 – 54; ♀ 38
Hematokrit 37 %
– 47
159.000 –
Trombosit 210.000 ul
400.000
MCV 86 80 – 96 fl
MCH 31 27 – 31 pg
MCHC 36 32 – 36 g / dl
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Gula Darah
82 < 200 mg / dl
Sewaktu
Urea 21 10 – 50 mg / dl
♂ 0,6 – 1,1;
Creatinin 0,7 mg / dl
♀ 0,5 – 0,9
Natrium 138 135 – 145 Nmol/L

Kalium 3,3 3,5 – 5,5 Nmol/L

Chloride 98 96 – 106 Nmol/L

Gambaran Radiologis
KESAN :
• Kardiomegali (All-chamber) disertai
bendungan paru
• Corakan bronkovaskuler bertambah
Tampak Infiltrat pada 2/3 medial kedua lapang
paru, terurama kanan
Kranialisasi (+)

Ec. DD/ - Edema paru alveolar

Bronkopneumoni (Bagaimana klinis dan lab?)
 Resume
Pasien datang ke IGD RSPBA dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang
lalu dan memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan sudah dirasakan hilang
timbul sejak 2 bulan berturut – turut. Keluhan memberat jika pasien
beraktivitas dan dalam posisi berbaring kemudian membaik saat
istirahat duduk dan menaikkan bantalnya. Pasien juga mengeluh sulit
tidur, gelisah dan kadang terbangun karena sesak nafas yang
dirasakannya disertai batuk dengan dahak berlendir bening. Tungkai
kaki membengkak. Keluhan demam (-), terkadang terasa nyeri dada
sebelah kiri (+), mual (+), muntah (-), BAB cair (-), nyeri ulu hati (+).
Pasien mengatakan bahwa memiliki kebiasaan merokok sejak 20 tahun
yang lalu dan bekerja di pabrik kayu dan arang.
 Resume
Pada pemeriksaan head to toe didapatkan JVP meningkat, paru-paru
palpasi vocal fremitus lemah, perkusi redup di kedua lapang paru kiri
maupun kanan, aukultasi suara versikuler menurun dilapang paru
disertai ronkhi. Pada ekstremitas bawah didapatkan edema tungkai.

Pada pemeriksaan radiologi rontgen thorak PA diapatkan kesan

Kardiomegali (All-chamber) disertai dengan bendungan paru,
corakan bronkovaskular infiltrate pada 2/3 medial kedua lapang paru
kranialisasi (+)
 Diagnosa Banding
Bronkitis kronik

Batuk kronik

Empisema
 Diagnosa Kerja
PPOK + Congestive Heart Failure (CHF)
 Tatalaksana Prognosis
Oksigen 2–4 liter per menit (follow up
SpO2 / 6 jam) Quo ad vitam :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Furosemide 3x1amp Dubia ad malam
Amlodipin 10mg tab 1x1
Inj. Omeprazole 2x40 mg
Inj. Ondansentrone 2x1 gr Quo ad functionam :
Racikan nyeri 3x1 tab Dubia ad malam
Digoxin 2x1/2 tab
KSR 3x1 tab
Combivert 4x1 Quo ad sanactionam :
Pulmicord 2x1 Dubia ad malam
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Methylprednisolon 2x62,5 mg
Spironolactone 1x25 mg
Laxadyn syr 2x20 mg
FOLLOW UP
24 Oktober 2023

S Sesak napas masih memberat

Keadaan Umum: Compos mentis

BP 150/97 mmHg
HR 97x/ menit
O
RR 25x/ menit
T 36,8 C
SpO2 94% (terpasang O2)
A Congestive Heart Failure (CHF) + PPOK
Oksigen 2–4 liter per menit (follow up SpO2 / 6 jam)
IVFD RL 20 tpm
Inj. Furosemide 3x1amp
Amlodipin 10mg tab 1x1
Inj. Omeprazole 2x40 mg
Inj. Ondansentrone 2x1 gr
Racikan nyeri 3x1 tab
P Digoxin 2x1/2 tab
KSR 3x1 tab
Combivert 4x1
Pulmicord 2x1
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Methylprednisolon 2x62,5 mg
Spironolactone 1x25 mg
Laxadyn syr 2x20 mg
25 Oktober 2023

S Sesak napas masih terasa

Keadaan Umum: Compos mentis

BP 140/90 mmHg
HR 97x/ menit
O
RR 23x/ menit
T 36,8 C
SpO2 98% (terpasang O2)
A Congestive Heart Failure (CHF) + PPOK
Oksigen 2–4 liter per menit (follow up SpO2 / 6 jam)
IVFD RL 20 tpm
Inj. Furosemide 3x1amp
Amlodipin 10mg tab 1x1
Inj. Omeprazole 2x40 mg
Inj. Ondansentrone 2x1 gr
Racikan nyeri 3x1 tab
P Digoxin 2x1/2 tab
KSR 3x1 tab
Combivert 4x1
Pulmicord 2x1
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Methylprednisolon 2x62,5 mg
Spironolactone 1x25 mg
Laxadyn syr 2x20 mg
26 Oktober 2023

S Sesak dirasakan berkurang

Keadaan Umum: Compos mentis

BP 140/90 mmHg
HR 90x/ menit
O
RR 22x/ menit
T 36,2 C
SpO2 99% (terpasang O2)
A Congestive Heart Failure (CHF) + PPOK
Oksigen 2–4 liter per menit (follow up SpO2 / 6 jam)
IVFD RL 20 tpm
Inj. Furosemide 3x1amp
Amlodipin 10mg tab 1x1
Inj. Omeprazole 2x40 mg
Inj. Ondansentrone 2x1 gr
Racikan nyeri 3x1 tab
P Digoxin 2x1/2 tab
KSR 3x1 tab
Combivert 4x1
Pulmicord 2x1
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Methylprednisolon 2x62,5 mg
Spironolactone 1x25 mg
Laxadyn syr 2x20 mg
ANALISA
KASUS
 Anamnesa
KASUS
Pasien datang dengan keluhan
utama sesak nafas dan keluhan
memberatkan ketika pasien
dalam posisi berbaring.
TEORI
Edema pulmo adalah Akumulasi cairan
di paru-paru. Cairan ini memenuhi
alveolus di dalam paru-paru yang
menyebabkan seseorang sulit untuk
bernafas
 Anamnesa

TEORI

KASUS Hal ini sesuai dengan teori bahwa sesak

napas yang terjadi akibat edema pulmo
bervariasi mengikuti posisi akumulasi cairan
Pada kasus ini, sesak napas terjadi terus di dalam rongga paru. Sesak akan memberat
menerus, memberat apabila pasien apabila pasien berbaring karena seluruh
beraktivitas dan berbaring. lapang paru akan tertekan dan
pengembangan paru akan semakin
terhambat
 Pemeriksaan Fisik
TEORI

KASUS Pada pemeriksaan fisik edema pulmo :

Pada pemeriksaan fisik
didapatkan vocal fremitus yang
melemah, kemudian perkusi
redup di kedua paru dan
auskultasi didapatkan ronkhi
Inspeksi; Ekspansi dada simetris.
Palpasi; Vocal fremitus melemah pada
sisi yang sakit. Cairan pada rongga
paru bukan penghantar getaran yang
baik sehingga didapatkan vocal
fremitus melemah pada sisi yang
sakit. Perkusi; Redup pada sisi yang
sakit. Auskultasi; Suara napas
melemah pada sisi yang sakit.
 Pemeriksaan Fisik
KASUS
TEORI
Pada pemeriksaan fisik Kriteria Mayor Kriteria Minor
didapatkan tekanan JVP Paroxysmal nocturnal dyspnea Edema ekstermitas
meningkat > 3 cm, dan Distensi vena-vena leher Batuk malam hari
edema ekstremitas Peningkatan tekanan vena
Dispnea d’effort
jugularis
bawah. Pada foto thorax Rhonki paru Effusi pleura
didapatkan gambaran Penurunan kapasitas vital 1/3
Kardiomegali
kardiomegali (all chamber) dari normal
Edema paru akut Takikardia (>120 x/menit)
disertai corakan
Gallop S3 Hepatomegali
bronkovaskular
Refluks hepatojugular
bertambah, Infiltrat pada
2/3 medial kedua lapang Kriteria klasik frammingham, bila ada 2 kriteria
mayor atau 1 kriteria minor ditambah 2 kriteria
paru terutama kanan minor
kranialisasi (+)
 Pemeriksaan fisik
TEORI
Batuk yang berlangsung sudah
lama dan berulang, dapat
KASUS disertai dengan produksi
sputum yang awal mula sedikit
Terdapat batuk berdahak dan berwarna putih hingga
kemudian menjadi banyak dan
seperti lendir dan riwayat
berubah warna menjadi kuning
pasien bekerja di pabrik keruh.
kayu dan arang. Adanya riwayat merokok atau
dalam lingkungan perokok atau
menjadi perokok pasif, paparan
zat iritan dalam jumlah yang
cukup banyak.
 Pemeriksaan Penunjang
KASUS
TEORI
Pada foto thorax
didapatkan Permukaan cairan yang terdapat
gambarankardiomegali (all dalam paru akan membentuk
chamber) disertai corakan bayangan seperti kurva, dengan
bronkovaskular daerah lateral lebih tinggi daripada
bertambah, Infiltrat pada bagian medial.
2/3 medial kedua lapang
paru terutama kanan
kranialisasi (+)
KESIMPULAN
Kesimpulan telah ditegakkan melalui diagnosis kerja PPOK +
Congestive Heart Failure (CHF) berdasarkan pertimbangan
klinis, temuan-temuan pemeriksaan fisik, sampai pencitraan.
Pengobatan sesuai dengan penyebab spesifik Namun pada
kasus ini prognosis PPOK + Congestive Heart Failure (CHF)
yaitu dubia ad malam
THANK YOU