Kamis, 07 April 2022

LAPORAN JAGA

Priambodo Jati K
Adhen Bella A
Tibia Yudi S
Olivia M Jasmine
Dhira Kumari
M Fathsahri
Pembimbing:
dr. Ria Anggoro, Sp.PD, FINASIM
KSM Penyakit Dalam RSUD Banyumas
Universitas Jenderal Soedirman - Universitas Gadjah Mada
 Pasien Penyakit Dalam IGD
Kamis, 06 April 2022
(14:00-20:00)

No. Nama JK Alamat Diagnosis Awal Status

1 Tn. K L Jatilawang, Banyumas Obs. Dyspneu DD bronkhitis kronik DD Rawat Inap

PPOK

Total 1

Rawat Inap 1

Pulang APS 0
Presentasi Kasus
 Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 82 Tahun
Alamat : Jatilawang, Banyumas
Pekerjaan : Mantan petani
No. RM : 0044XXXX
 Keluhan Utama:
Sesak nafas sejak 1 Minggu SMRS
 Auto-anamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit 1 minggu SMRS 3 HSMRS

HMRS

Sesak nafas
Sesak napas, semakin bertambah
Riwayat berobat ke Sesak nafas
Susah tidur Disertai batuk
Sp. PD  Paru, DM tidak berkurang
Sp. S  Insomnia Penurunan Nafsu Makan
BAB Sedikit
Obat DM :
Metformin, glimepiride
Obat paru :
Lupa tidak di bawa

* Demam, nyeri ulu hati, nyeri kepala, mual, muntah disangkal oleh pasien
Auto-anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:
● Riwayat TB Paru (+) 2 th yll ● Riwayat DM (+)
● Riwayat DM (+) ● Keluhan Serupa (-)
● Riwayat insomnia (+) ● Riwayat HT (-)
● Riwayat Operasi (+) riw. trauma KLL ● Riwayat Alergi (-)
● Riwayat Hipertensi (-)
● Riwayat Alergi (-)
● Riwayat Vaksinasi Covid19 (-)
Auto-anamnesa
Riwayat Sosial Ekonomi:
● Pembiayaan kesehatan dengan BPJS Non PBI
● Pekerjaan sebelumnya adalah seorang petani
● Pasien tinggal dirumah sendirian
● Riwayat merokok (+)
● Riwayat konsumsi alcohol (-)
Pemeriksaan Fisik (06/04/2022)

● KU/KES : Tampak sesak nafas, ● Status Gizi

CM E4M6V5 Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 172 cm
● Vital Sign IMT : 22,5 kg/m2
TD : 153/85 mmHg
Nadi : 94 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36.6 C
SpO2 : 97% room air
GDS : 118
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
KU/Kes : Tampak sesak nafas/ CM E4M6V5 Abdomen
Kepala : Normocephalic, edema wajah (-/-) Inspeksi : asites (-), datar
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), RC (+/+), Pupil isokor 3mm/3mm, Auskultasi : bising usus (+) normal
conjungtiva suffusion (-/-) Perkusi : tymphani 6 regio
Telinga : Simetris, discharge (-/-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), hiperemis (-)
Leher : Deviasi trakhea (-), pembesaran limfonodi (-) retraksi dan penggunaan otot
bantu nafas (-), JVP 5+-2

Jantung Ekstremitas
Inspeksi : ictus cordis terlihat di SIC 5 LMCS Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-),CRT < 2 dtk
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 LMCS, thrill (-)
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 > S2 regular, murmur (-), gallop (-) Integumen
Sianosis (-), ikterik (-)
Paru
Inspeksi : retraksi (-/-) penggunaan otot bantu nafas (-/-)
Palpasi : vocal fremitus normal
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (+/+),
wheezing (+/+), crackles (+/+)
Status Lokalis
paru

Dextra

Vokal Fremitus normal

Sinistra
Ronkhi basah halus (+/+)
Wheezing (+/+)
Vokal Fremitus normal
Crackles (+/+)
Ronkhi basah halus(+/+)
Wheezing (+/+)
Crackles (+/+)
Diagnosis Klinis :
● SOPT
● Pneumonia
● Dyspepsia
● DM tipe II normoweight GDS
Terkontrol
● HT derajat I

Diagnosis Banding:
• Ppok ec bronchitis kronis
Planning Diagnostik:
● Cek DL
● Cek GDS, Lab dasar (Ureum, kreatinin), SGOT & SGPT
● HbA1c
● Urinalysis
● EKG  Standar
● Ronsen Thorax
● Spirometri
● Swab Antigen
Hasil EKG (07-04-2022)
Kesan:
● Irama sinus
● Reguler
● HR 90x/menit
● Normoaxis
Hasil Laboratorium (07-04-2022)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12.8 g/dL 13.2-17.3 Neutrofil 71.50 39.30-73.70

Hematokrit 38.6 % 39.6-51.9 Limfosit 18.9 18.00-48.30

Eritrosit 4.49 4.50-6.50 Monosit 6300 4.400-12.700

Leukosit 6.36 5.00-13.50 Eosinofil 2400 0.600-7.300

Trombosit 245 150-450 Basofil 0.9 0.0-1.7

MCV 86.6 81.0 – 96.0 Neutrofil Limfosit 3.8

(NLR)
MCH 28.5 27.0 – 31.2 Limfosit (TLC) 1.2 1.0-3.7

MCHC 33.2 31.8 – 35.4

RDW 13.3 11.5 – 14.5

Hasil Laboratorium (07-04-2022)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

BUN 8.0 7-18

Creatinine 1.10 0.60 - 1.30

Natrium (Na) 139 135-155

Kalium (K) 3.5 3.5-5.5

Klorida (Cl) 103 94-111

Swab Antigen : Negatif

Hasil Radiologi Rontgen Thorax 07/4/2022

Kesan :
- Cor dan pulmo dbn

Meniscus sign
Diagnosa Kerja:
PPOK
SOPT
Type 2 DM
HT I
Geriatri
Tatalaksana
Terapeutik Farmakologis:

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Inj. Omeprazol 2x1 amp
- Nebullizer Ventolin : flixodite
- Ambroxol 10 tetes + NaCl 3 cc
- Ipatropium Bromide
- PO salbutamol 2x4 mg Terapeutik Non-Farmakologis:
- Po Retaphyl 2x1 mg
- PO Metformin
- Bed Rest Semi fowler
- PO Glimepiride - O2 1-2 lpm
- Amlodipine - Diet DM 1900 ccal
- Antasida syr 3x1

Monitoring dan Evaluasi:

- Monitor TNSP
- Monitor saturasi oksigen
 Terima Kasih
Mohon Asupan