PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

No. Surat : …… /PTM-KFM/…………/ 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ______________________________
2. Tempat & tgl lahir : ______________________________
3. Umur : ______________________________
4. No. KTP/ ID lain : ______________________________
5. Jenis kelamin :_______________________________
6. Pekerjaan : ______________________________
7. Pendidikan : ______________________________
8. Alamat : ______________________________
9. No Telphone : ______________________________
10. Hubungan terhadap pasien, Nama paseien : _____________________, Nomor
Rekam Medik pasien : ______________________________, adalah selaku :
a. Diri sendiri
b. _____________________

Melalui surat ini menyatakan setuju/ tidak setuju (*coret yang tidak perlu) untuk
dilakukan pemeriksaan dan atau tindakan medis, setelah sebelumnya atau terlebih
dahulu telah mendapat penjelasan lengkap dari dokter, tentang maksud dan
tujuan serta manfaat juga segala yang terkait dengan pemeriksaan dan tindakan
medis tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Nama tempat dan tgl,___

Yang membuat pernyataan,

_________________________
Saksi :
1. _________________________
2. _________________________