PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( INFORM CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :  

Nama   : __________________________ L / P
Umur     : ___ Bln/Tahun
Alamat rumah  : _________________________________________________________
: _________________________________________________________ 
HP   : _____________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan Medis berupa : ____________________________________

Terhadap diri saya sendiri* / istri* / suami* / anak* / orang tua saya*, yaitu :
Nama   : ____________________________ L / P
Umur    : ___ Bln/tahun  
Alamat rumah  : _________________________________________________________
_________________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Jamanis, _______________
Dokter Yang Membuat Pernyataan

______________________ _______________________
NIP. ………………………….