SURAT PERNYATAAN

Menolak/Menunda Tindakan Kedokteran

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 290/MENKES/PER III/2008 tentang persetujuan Tindakan
Kedokteran dan Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. HK00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan
Tindakan Medis

Sesuai penjelasan yang diberikan oleh Dokter ______________________________, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : ________________________________________________________
Umur : ______ tahun, ______ bulan
Alamat : ________________________________________________________
________________________________________________________

No. Kartu Identitas : __________________________________________________ (KTP/SIM/Passport)

Hubungan denngan pasien : Diri sendiri Suami Istri
Anak Ayah Ibu

Atas tanggung jawab dan resiko sendiri menyatakan MENOLAK / MENUNDA tindakan kedokteran berupa; ______
__________________________________________________________________ terhadap pasien:
Nama Pasien : _________________________________________________________
Tempat & Tanggal Lahir : _________________________________, _____ / _____ / _________
No. Rekam Medis : _________________________________________________________
No. Kartu Identitas : __________________________________________________ (KTP/SIM/Passport)

Saya menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya telah menerima informasi dengan lengkap
dan saya memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh Dokter dan Tenaga Kesehatan
mengenai diagnosis, tujuan, sifat dan perluanya tindakan kedokteran, tata cara yang dilakukan, penjelasan akan
bahaya, resiko dan komplikasi yang dapat ditimbulkannya serta kemungkinan keberhasilan dan kemungkinan yang
timbul apabila tindakan kedokteran tersebut tidak dilakukan.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, saya menjamin sepenuhnyabahwa tindakan saya untuk MENOLAK/MENUNDA
tindakan kedokteran di atas untk mewakili kepentingan saya/pasien dan keluarga pasien, dan saya bertanggung jawab
sepenuhnya apabila terdapat pihak lain yang mengajukan keberatan atas persetujuan ini.

Tanggal: _____ / _____ / ___________ Jam: _____________

Yang Membuat Pernyataan,

( __________________ )

Saksi Keluarga, Tenaga Kesehatan

( __________________ ) ( __________________ )