Lampiran 1 :

INSTRUMEN KELENGKAPAN OBAT DAN BMHP PADA AKTIVITAS PENYELENGGARAAN DIALISIS DI RS/KL

OBAT DAN BMHP PENILAIAN

No
Ada Tidak ada
HEMODIALISIS
OBAT
1 adrenalin HCl Ada
2 Dexamethason Ada
3 Dopamin Ada
4 KCl 1mEq/ml Ada
5 Natrium Bicarbonat Ada
6 Difenhidramin Ada
7 Anti Histamin Ada
8 Dextrose 40% Ada
9 Diazepam Ada
10 Lidocain HCl 2% Ada
11 Dextrose 5% dan 10% Ada
12 NaCl 0,9% Ada
13 Heparin Ada
14 Captopril Ada
15 Isosorbid Dinitrat Ada
16 Parasetamol Ada
17 Asam AsetilSalisilat Ada
18 Calcium Glukonas Ada
19 Nicardipin Ada
20 Gentamicin Ada
BAHAN HABIS PAKAI

1 Dializer Ada
2 Hallow Fiber Ada
3 Blood line Ada
 OBAT DAN BMHP PENILAIAN
No
4 Dialisat Ada
5 AV Fistula Ada
6 Disposible Syringe Ada
7 Kassa steril Ada
8 Infus set Ada
9 Transfusi Set Ada
10 Blood sel Ada
11 IV cath Ada
12 Kanula Oksigen Ada
13 Masker Oksigen Ada
14 Masker Ada
15 Sarung tangan Steril Ada
16 Gown Ada
17 Nurse Cap Ada
18 Apron Ada
19 Plester Ada
20 Desinfektan Ada
21 Antiseptik Ada
22 Alkohol Ada

CAPD
1 Cairan dialisat Tidak ada
2 Minicap Tidak ada
3 Syringe disposibel Ada
4 Masker Ada
5 Sarung tangan Ada
6 Heparin Ada
7 Antiseptik Ada
8 Timbangan cairan dan berat badan Ada
9 Manikin untuk demo pelatihan Tidak ada
 OBAT DAN BMHP PENILAIAN
No
10 Tiang infus Ada
YELENGGARAAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA

CATATAN
CATATAN
CATATAN
Lampiran 2 :

INSTRUMEN PERSYARATAN PENETAPAN AKTIVITAS PENYELENGGARAAN PELAYANAN DIALISIS DI RS/

No Persyaratan Umum ,Khusus Usaha dan Perubahan Lokasi

I Persyaratan Umum
1 Izin operasional rumah sakit yang masih berlaku Rumah Sakit/Klinik
2 Dokumen perizinan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3 Surat pernyataan komitmen melakukan pelaporan/registrasi
pelayanan paling sedikit 1 (satu) kali dalam setahun
4
Pernyataan pelayanan dialisis terdiri dari hemodialisis dan
dialisis peritoneal dengan target pasien CAPD 10 % dari
seluruh pasien
II Persyaratan Perubahan lokasi dialisis
1 Dokumen sertifikat standar

2 Dokumen surat pernyataan penggantian lokasi pelayanan dialisis

yang ditanda tangani oleh kepala/direktur rumah sakit atau kepala
klinik

3 Dokumen perubahan NIB

III Persyaratan Khusus

Dokumen daftar Sumber Daya Manusia (SDM), struktur organisasi,

pelayanan, ruangan, prasarana, peralatan, obat, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai, sarana/prasarana untuk pengelolaan
limbah, dan sarana/prasarana lain untuk rumah sakit dan klinik utama
yang menyelenggarakan pelayanan Dialisis.
2 Dokumen struktur Organisasi yang terdiri dari Pimpinan
unit/bagian/instalasi, Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana

3 Untuk klinik utama Dokumen struktur Organisasi mengikuti struktur

organisasi klinik utama

Dokumen kerja sama dengan rumah sakit rujukan yang

menyelenggarakan pelayanan dialisis, untuk klinik utama.
4 Standar prosedur operasional (SPO) tindakan terkait

5 Alur pasien
AAN PELAYANAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA

PENILAIAN
CATATAN
Ada Tidak ada

Ada
Ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Ada

tidak perlu untuk klinik Hemodialisis

tidak perlu untuk klinik Hemodialisis

Ada

Tidak ada
 INSTRUMEN PERALATAN AKTIVITAS PENYELENGGARAAN PELAYANAN DIALISIS DI RS/KLINIK
Lampiran 3 :

PENILAIAN
Peralatan
NO Ada
HEMODIALISIS (HD)
ALAT KESEHATAN

Mesin Hemodialisis yang terdaftar di Kementerian

1 Kesehatan sekurang kurangnya 4 buah atau rasio mesin Ada
HD dengan luas ruangan sekurang kurangnya 1: 8m2

2 Kalibrasi mesin HD Ada

3 Tempat tidur/kursi pasien Ada

4 Kursi Roda Ada

5 Stateskop Ada

6 Tensimeter Ada

7 Termometer digital/infrared Ada

8 Penlight Ada

9 Hammer

10 Spatula

11 Film Viewer Ada

12 Tiang Infus Ada

13 Timbangan Badan Ada

14 Tabung Oksigen Besar

15 Tabung Oksigen transport Ada

16 Infusion/syringe pump Ada

17 Bedside Monitor Ada

18 EKG Ada

19 Troli Emergensi Ada

20 Defibrilator Ada

21 Ambubag Ada

22 Gudel Ada

23 ETT Ada

ALAT/SISTEM PENUNJANG

1 Nurse call Sistem Ada

2 Sistem Code Blue Ada
 PENILAIAN
Peralatan
NO
3 Peralatan reuse dialiser manual atau otomatic Ada
4 Peralatan Pengolahan air Ada
5 Peralatan sterilisasi alat medis Ada
6 Daya Listrik Cukup Ada

Generator listrik dengan kapasitas sesuai kebutuhan

7 Ada
mesin HD

8 Lampu emergensi Ada

9 Peralatan Pemadam Kebakaran Ada

10 Tempat Sampah medis/Infeksius Ada

11 Tempat Sampah Domestik Ada

12 Kotak Jarum Bekas Ada

13 Spill Kit Ada

14 Sabun Cuci Tangan Ada

15 Hand Sanitizer Ada

16 Kontainer dializer yang akan direuse Ada

17 Linen Bersih Ada

18 Kontainer linen kotor Ada

19 Matras Pasien Ada

20 Bantal Kepala Ada

21 Peralatan komunikasi eksternal (tlp,fax, hp) Ada

22 Peralatan kegiatan perkantoran Ada

23 Peralatan untuk mengelola limbah dan sampah Ada

CONTINOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALISIS (CAPD)

1 Timbangan cairan dan berat badan Ada

2 Manikin CAPD untuk demo training

3 Tiang Infus Ada

AN PELAYANAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA

PENILAIAN
CATATAN
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

ICU

Tidak ada mengunakan oksigen sentral

pinjam ICU

pinjam ICU
PENILAIAN
CATATAN

Tidak ada
INSTRUMEN SARANA AKTIVITAS PENYELENGGARAAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA
Lampiran 4:
HEMODIALISIS (HD)
PENILAIAN
No Sarana
Ada
HEMODIALISIS (HD)
Administrasi dan Manajemen
1. Ruang Administrasi dan Registrasi
- Meja Ada
- Kursi Petugas dan Pasien Ada
- Komputer dengan koneksi internet Ada
- Printer Ada
- Lemari Berkas Ada
- Akses ke IRR Ada
- Suhu Ruang 24± 2°C Ada
- Udara ventilasi minimal 2 kali/jam Ada
- Ventilasi dan Pencahayaan alami Ada
2. Ruang Petugas
- Ventilasi Udara minimal 2 kali/jam Ada
- Pencahayaan alami dioptimalkan Ada
Ruang Pelayanan
3. Ruang Tunggu Pasien dan Keluarga
- Kursi/sofa Ada
- Materi Edukasi bacaan Ada
- Materi Edukasi Elektronik Ada
- Sarana Hiburan Ada
- Aliran/Ventilasi Udara Ada
- Toilet Ada
4. Ruang Konsultasi
- Suhu Ruang 24± 2°C Ada
- Aliran udara minimal 10kali/jam, ventilasi udara minimal 2 Ada
kali/jam
- Pencahayaan alami intensitas 200-1000 lux Ada
- Kotak kontak daya minimal 4 titik Ada
- Wastafel
- Tirai/pembatas dengan area tindakan/pemeriksaan
- Komponen bangunan tidak porosif Ada
- Lebar daun pintu minimal 90 cm, pintu yang dilalui tempat
Ada
tidur minimal 120 cm
- Kursi dan meja konsultasi Ada
- Alat peraga dan materi edukasi Ada
- Komputer dengan koneksi internet Ada
- Telepon Ada
5. Ruang Hemodialisis
- Terhubung dengan rawat inap, rawat jalan dan/atau IGD Ada
- Suhu ruang 24±2°C Ada
-     Aliran udara minimal 6 kali/jam, ventilasi udara minimal 2
Ada
kali/jam
-     Pencahayaan alami, intensitas ±300 lux dan ±50 lux untuk
Ada
tidur
 PENILAIAN
No -     Instalasi gas dan vakumSarana medis SNI/ISO 7396 (oksigen,
vakum) sentral, pipa sertifikasi manufaktur, area valve dan
Ada
alarm outlet, bed head per TT atau dengan tabung oksigen
yang ditempatkan dengan standar yang aman
-     Flowmeter dewasa dan suction/vakum regulator komplit
Ada
set jar dewasa per TT
- Setiap TT disediakan minimal 5 kotak kontak dengan
Ada
instalasi permanen
-     Jarak antara tempat tidur/sofa pasien minimal 2,4 m. Bila
Ada
ruangan individual, panjang salah satu sisi 3 m.
-     Antar tempat tidur dibatasi tirai yang terpasang sampai ke
Ada
plafon dan bahan tidak porosif
-     Komponen bangunan tidak porosif Ada
-     Setiap tempat tidur/sofa dilengkapi bedhead dan mesin
Ada
hemodialisis
Lebar pintu ruangan minimal 120 cm yang dilengkapi kaca
Ada
pengintai dan disarankan membuka ke arah luar
-     Jendela untuk pencahayaan alami dan view Ada
-     Wastafel Ada
-     Penanda jalur evakuasi Ada
Sistem pengaman kebakaran Ada
6. Ruang hemodialisis isolasi hepatitis B
-     1 ruangan untuk 1 pasien dengan mesin HD dan
Ada
peralatan lain tidak dipakai oleh pasien non hepatitis B
syarat lain sama dengan ruang hemodialisis Ada
7. Ruang peritoneal dialisis
-     1 ruangan Ada
-     Ukuran ruangan 9-12 m2 Ada
-     Suhu ruang 24±2°C Ada
-     Pertukaran udara dari luar 2 kali/jam, total minimal 8
Ada
kali/jam
-     Komponen bangunan tidak porosif Ada
-     Tempat tidur periksa Ada
-     Lebar pintu minimal 120 cm dan membuka ke arah luar Ada
-     Jendela untuk pencahayaan alami dan view, intensitas
Ada
pencahayaan ±300 lux
-     Wastafel Ada
-     Lemari berkas dan komputer yang terkoneksi internet Ada
Kotak kontak daya sesuai kebutuhan
8. Pos perawat (nurse station)
Dapat memantau semua pasien Ada
-     Suhu ruang 24±2°C Ada
-     Pertukaran udara dari luar 2 kali/jam, total minimal 8
Ada
kali/jam
Meja,-    kursi,
Kotaktelepon,
kontak daya sesuai
komputer kebutuhan
yang terkoneksi internet, Ada
lemari berkas Ada
9. Ruang reverse osmosis (RO)
-     Luas sesuai kebutuhan Ada
Pencahayaan dan ventilasi Ada
-     Lantai tidak licin dan tahan air Ada
Terkoneksi dengan instalasi air ke setiap unit mesin HD Ada
10. Ruang tanki air harian (ready to use tank) Ada
 PENILAIAN
No Sarana
Luas sesuai kebutuhan
11. Ruang pencucian filter (Reuse filter cleaning)
-     Luas sesuai kebutuhan Ada
-     Tekanan udara negatif
-     Aliran udara minimal 10 kali/jam Ada
-     Meja kerja setinggi ±80 cm dan lebar ±60 cm Ada
-     Sink dan peniris Ada
-     Konstruksi dinding tahan air dan mudah dibersihkan Ada
- Lantai tidak licin, mudah dibersihkan, dilengkapi floor drain Ada
- Dilengkapi saluran air bersih dan pembuangan air kotor Ada
12. Ruang penyimpanan dializer
-     Lemari penyimpanan dializer Ada
-     Lantai tidak licin dan tahan air Ada
-     Pencahayaan dan ventilasi udara Ada
Akses keluar masuk yang terbatas Ada
13. Toilet pasien
-     Sesuai toilet difabel
-     Tekanan udara negatif Ada
Total pertukaran udara 10 kali/jam
14. Toilet Petugas
-     Tekanan udara negatif Ada
Total pertukaran udara 10 kali/jam
Ruang Penunjang
15. Gudang alat dan linen bersih
-     Suhu ruang 22±2°C Ada
16. Gudang kotor (dirty utility)
-     Tekanan udara ruangan negative Ada
-     Total pertukaran udara 10 kali/jam Ada
-     Seluruh udara dibuang langsung keluar bangunan Ada
-     Apabila menggunakan bedpan washer harus disediakan
Ada
stop kontak listrik yang memadai
-     Dilengkapi sloop sink, service sink dan bak cuci atau
Ada
bedpan washer
-     Spelhoek di area kotor Ada
-     Lantai lebih rendah dari sekitarnya, ada floor drain Ada
Lantai tidak licin dan tahan air
17. Gudang BHP
-     Kartu log BHP Ada
-     Pencahayaan dan ventilasi Ada
Akses terbatas
18. Depo farmasi
-     Kartu log obat Ada
-     Kulkas obat Ada
-     Termometer kulkas obat Ada
-     Sticker high alert Ada
-     Sticker LASA Ada
-     Pencahayaan dan ventilasi Ada
 PENILAIAN
No Sarana
Akses terbatas

CAPD
Ruangan edukasi dan training Ada
Ruang tindakan Ada
S/KLINIK UTAMA

PENILAIAN
CATATAN
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
PENILAIAN
CATATAN
PENILAIAN
CATATAN

Tidak ada
PENILAIAN
CATATAN
INSTRUMEN AKTIVITAS PENYELENGGARAAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA
Lampiran 5:
PENILAIAN
No Ketenagaan
Ada Tidak ada
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
1 Konsultan Ginjal dan Hipertensi atau
Spesialis Penyakit Dalam dengan
kualifikasi tambahan dialisis yang Ada
dibuktikan dengan sertifikat dialisis
(untuk RS)

Ijazah, STR-KT Ginjal Hipertensi, SIP Ada

2 Paling sedikit 2 dokter spesialis, salah
satunya dokter spesialis penyakit dalam
dengan kompetensi tambahan yang Ada
dibuktikan dengan
Ijazah, sertifikat sertifikatdialisis
pelatihan dialisis
(klinik utama)
dasar, sertifikat kompetensi dialisis
Ada
dasar , STR, SIP
3 Dokter Umum
Paling sedikit memiliki dokter umum
dengan kualifikasi tambahan dialisis Ada
yang dibuktikan dengan sertifikat dialisis
Ijazah, STR, sertifikat pelatihan dialisis ,
Dokter Spesialis Anak Konsultan Ada
SIP
4 Nefrologi
Ijazah, STR KT Spesialis anak. Tidak ada
nefrologi , SIP Tidak ada
5 Perawat mahir Ada
Ijazah, STR, SIP dan sertifikat pelatihan
dan sertifikat keahlian dialisis atau Ada
hemodialisis dan capd
6 Perawat biasa
Ijazah, STR dan SIP perawat biasa Ada
7 Teknisi elektromedis
Ijazah, STR dan SIP tenaga teknis elektr Ada
8 Dietisian
Ijazah, STR dan SIP Dietisian Ada
9 Tenaga kefarmasian
Ijazah, STR dan SIP tenaga kefarmasian Ada
10 Tenaga Administrasi
Ijazah dan SK Penempatan/Surat Tugas
Ada
tenaga administrasi
K UTAMA

CATATAN
INSTRUMEN PRASARANA AKTIVITAS PENYELENGGARAAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA
Lampiran 6:
HEMODIALISIS (HD) dan CAPD
PENILAIAN
No Ketenagaan
Ada
1 Mempunyai ruangan yang bersih Ada
2 Mempunyai penerangan dan ventilasi yang cukup Ada
Mempunyai sistem keselamatan kerja dan
3 Ada
kebakaran
4 Mempunyai fasilitas listrik yang cukup Ada
5
Untuk pelayanan HD di Klinik utama harus
mempunyai sarana prasarana untuk untuk
penanganan kegawatdaruratan yang terdiri dari :

1. Ambulans atau bekerjasama dengan rumah sakit

dalam penyediaan ambulans
2. Ruang untuk pelayanan stabilisasi
3. Cadangan listrik (genset)
4. Memiliki sarana dan prasarana untuk
pengelolaan limbah yang terdiri dari :
a. Sarana pewadahan limbah (safety box/
kantong kuning
b. Sarana Instalasi Pengelolaan air limbah
(IPAL)
c. Tempat penyimpanan limbah sementara limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

atau memiliki perjanjian kerjasama dengan pihak

ke tiga yang berizin untuk pengelolaan limbah
ALISIS DI RS/KLINIK UTAMA

PENILAIAN
CATATAN
Tidak ada