melalui inspeksi lapangan dalam bentuk kunjungan fisik.

8) Pengawasan Pengawasan insidental dilaksanakan

berdasarkan pengaduan dari masyarakat dan/atau
pemilik
rumah sakit.

Contoh Format 2
DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL KLINIK PRATAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………………...
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ……………….........
3. Ponsel : …………………………………………………………
4. Email : …………………………………………………………
Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal
sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik ………………………………………………….
2. Jenis Klinik : Pratama / Utama * coret salah satu

3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu

4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan .…………………………………………………

5. Telp Klinik : …………………………………………………………
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari O … Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan
Adalah sebagai berikut:
A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki

No Kriteria Assesment Hasil (√)

Ya/Ada Tidak
1 Pelayanan medik
dasar

2 Pelayanan kesehatan gigi dan

mulut
 eksi lapangan dalam bentuk kunjungan fisik.
wasan Pengawasan insidental dilaksanakan
pengaduan dari masyarakat dan/atau

RATAN MINIMAL KLINIK PRATAMA

……………...
………….........
………………
………………
lam rangka pemenuhan persyaratan minimal
……………….
p*coret salah satu

………………………
…………………………
O … Jam/hari

Penunjang Medik yang Dimiliki

Keterangan
Wajib untuk Klinik Pratama

Wajib untuk Klinik Pratama yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan
gigi dan
mulut
 3 Pelayanan gawat
darurat

4 Pelayanan rujukan
5 Pelayanan home care
6 Pelayanan
rehabilitasi medis
dasar

7 Pelayanan
rehabilitasi medis
NAPZA

8 Pelayanan Wajib untuk Klinik

kefarmasian Inap

9 Pelayanan Wajib untuk Klinik

laboratorium Inap

10 Pelayanan radiologi
11 Pelayanan persalinan
12 Pelayanan gizi
13 Pelayanan sterilisasi
14 Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

No Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan

Ya/Ada Tidak
1 Bangunan Klinik bersifat
permanen dan tidak
bergabung fisik bangunannya
dengan tempat tinggal
perorangan (kecuali Klinik di
apartemen, perkantoran,
rumah toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan, dan
bangunan yang sejenis
dengan akses
yang terpisah)

2 Bangunan Klinik
 Rawat

Rawat

gan
 memperhatikan fungsi
keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian pelayanan serta
perlindungan kesehatan dan
keselamatan bagi semua
orang termasuk penyandang
disabilitas, anak- anak dan
lanjut
usia.

3 Kawasan di dalam bangunan

Klinik harus bebas asap
rokok

4 Terpasang papan nama

dengan ukuran minimal 1 m 2

dengan dasar putih huruf

hitam yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik (pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.
5 Ruang Penerimaan:
1) Ruang
Administrasi

2) Ruang Tunggu
Nama

dokter/dokter gigi wajib

dicantumkan di ruang
tunggu
Klinik

6 Ruang Pelayanan Medik:

1) Ruang
pemeriksaan umum/ruang
konsultasi/diagn ostik

2) Ruang pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

3) Ruang tindakan
4) Ruang gawat
darurat

5) Ruang rawat inap

6) Ruang persalinan

7) Ruang nifas/
rawat inap ibu dan bayi
 8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

7 Ruang Penunjang Medik:

1) Ruang radiologi

2) Ruang/instalasi farmasi

3) Laboratorium

4) Ruang/Fasilitas sterilisasi

5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

8 Ruang Penunjang Non Medik:

1) Ruang ASI

2) Gudang Umum
3) Kamar mandi/ WC

4) Ruang jaga
petugas

5) Ruang dapur/
pantry
 6) Parkir kendaraan
bermotor

7) Tempat parkir ambulans

8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik

No Kriteria Assesment Hasil (√)

Ya/Ada Tidak
1 Sistem penghawaan
(ventilasi)

2 Sistem pencahayaan
3 Sistem air dan
Wajib untuk Klinik Pratama yang
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan gigi
dan mulut

Dapat bergabung dengan

ruang tindakan.

5-10 tempat tidur

Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.

Bagi klinik rawat inap yang

menyelenggarakan persalinan.
Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan
radiologi.

Bagi klinik yang

menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.

Bagi klinik yang

menyelengggarakan pelayanan
laboratorium.

Kegiatan sterilisasi dapat

dilaksanakan pada ruang tersendiri
atau bergabung
dengan ruang tindakan.

Wajib ada

Sesuai kebutuhan
Minimal 1 untuk klinik rawat
jalan, untuk klinik rawat inap
sesuai dengan
kebutuhan.

Wajib untuk klinik rawat

inap

Wajib untuk klinik rawat

inap
Wajib ada

Wajib untuk rawat inap

dan klinik yang memiliki
ambulans.

Keterangan
 sanitasi
4 Pengolahan limbah
cair

5 Sistem kelistrikan
6 Sistem gas medik
7 Sistem proteksi
kebakaran

8 Sistem proteksi petir

9 Ambulans Wajib bagi klinik rawat
inap.

10 Sistem komunikasi
11 Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
SET PEMERIKSAAN UMUM
1 Baki logam RJ: 2 buah buah
tempat alat steril RI: 3
bertutup

2 Bingkai RJ: 1 set set

dan Lensa uji- RI: 1
coba untuk
pemeriksaa
n refraksi

3 Buku Ishihara RJ: 1 buah buah

Tes RI: 1
4 Corong RJ: 1 set set
telinga/Spe RI: 1
culum telinga
ukuran
kecil, besar,
 rawat

rangan
Catt
 sedang
5 Nierbeken RJ: 2 buah buah
besar RI: 2

6 Garputala RJ: 1 set set

512 Hz, RI: 1
1024 Hz,
2084 Hz

7 Handle dan RJ: 1 set set

kaca RI: 1
nasopharin
g

8 Kaca RJ: 1 buah buah

pembesar RI: 1
untuk
diagnostic
(lup)

9 Lampu RJ: 1 buah buah

kepala/Hea RI: 1
d Lamp +
Adaptor
AC/DC

10 Lampu RJ: 1 buah buah

senter RI: 1
untuk
periksa/pen
light

11 Metline ( RJ: 1 buah buah

pengukur RI: 1
lingkar
pinggang )

12 Opthalmosc RJ: 1 buah buah

ope RI: 1

13 Otoscope RJ: 1 buah buah

RI: 1

14 Palu refleks RJ: 1 buah buah

 (reflex RI: 1
hammer)

15 Pelilit Sesuai
kapas/Cott kebutuhan
 on
applicator

16 Skinfold RJ: 1 buah buah

calliper RI: 1

17 Snellen RJ: 1 buah buah

Chart 2 RI: 1
jenis (E
Chart +
Alphabet
Chart)

18 Spekulum RJ: 1 set set

vagina RI: 1
(cocor
bebek)
sedang

19 Spekulum RJ: 1 buah buah

hidung RI: 1
dewasa

20 Spekulum RJ: 1 buah buah

hidung RI: 1
anak

21 Sphygmoma RJ: 1 buah buah

nometer RI: 1
untuk
dewasa

22 Manset RJ: 1 buah buah

Sphygmoma RI: 1
nometer
untuk anak

23 Stetoskop RJ: 1 buah buah

RI: 1

24 Sudip lidah Sesuai

/spatula kebutuhan
lidah

25 Meja RJ: 1 buah buah

 periksa dan RI: 1
perlengkap
annya

26 Termometer RJ: 1 buah buah

 RI: 1
27 Timbangan RJ: 1 buah buah
dewasa RI: 1

28 Timbangan RJ: 1 buah buah

bayi RI: 1

29

BAHAN HABIS PAKAI

30 Alkohol Sesuai
kebutuhan

31 Povidone Sesuai
Iodine kebutuhan

32 Kapas Sesuai
kebutuhan

33 Kasa non Sesuai

steril kebutuhan

34 Kasa steril Sesuai

kebutuhan

35 Masker Sesuai
kebutuhan

36 Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan
antiseptik

37 Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
steril

38 Sarung Sesuai
tangan non kebutuhan
steril

39
 PERLENGKAPAN
40 Bantal RJ: 1 buah buah
RI: 1
41 Baskom RJ: 1 buah buah
cuci tangan RI: 1

42 Tempat RJ: 1 buah buah

tidur RI: 1
perawatan

43 Lampu RJ: 1 buah buah

spiritus RI: 1

44 Lemari alat RJ: 1 buah buah

RI: 1

45 Meja RJ: 1 buah buah

instrumen RI: 1

46 Meteran RJ: 1 buah buah

tinggi RI: 1
badan

47 Perlak RJ: 2 buah buah

RI: 2

48 Pispot RJ: 1 buah buah

RI: 1

49 Kebutuhan RJ: 1 buah buah

linen RI: 1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)

50 Sikat untuk RJ: 1 buah buah

membersih RI: 1
kan
peralatan

51 Penghitung RJ: 1 buah buah

waktu/Time RI: 1
 r

52 Tempat RJ: 3 buah buah

sampah RI: 3
tertutup
(medis dan
non medis)

53 Tempat RJ: 1 buah buah

penyimpan RI: 1

an jarum
bekas

54

MEUBELAIR
55 Kursi Kerja RJ: 3 unit unit
RI: 3

56 Lemari RJ: 1 unit unit

arsip RI: 1

57 Meja tulis RJ: 1 unit unit

RI: 1

58

PENCATATAN DAN PELAPORAN

59 Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan

60 Formulir Sesuai
dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
 kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

61 Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent

62 Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan

63 Kertas Sesuai
resep kebutuhan

64 Surat Sesuai
Tam
bah
an
bila
ada

Tam
bah
an
bila
ada
Tam
bah
an
bila
ada

Tam
bah
an
bila
ada
 Keterangan kebutuhan
Sakit

65 Surat Sesuai kebutuhan

Keterangan
Sehat

66

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Bein Lurus Besar Klinik Prata buah buah
ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1

2 Bein Lurus Kecil Klinik Prata buah buah

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1
3 Bor Intan Klinik Prata set set
(Diamond Bur ma drg: 1
Assorted) untuk Klinik Prata
Air Jet Hand Piece ma: 1
(High speed):
round,
 Tam
bah an
bila
ada

ut

rangan
Catt
 inverted dan
fissure

4 Bor Intan Klinik set set

Kontra Prata
Angle Hand ma
Piece drg: 1
Conventiona Klinik
l (Low Prata
speed): ma: 1
round,
inverted dan
fissure

5 Ekskavator Klinik buah buah

(Besar) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10

6 Ekskavator Klinik buah buah

(Kecil) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10

7 Gunting Klinik buah buah

Operasi Prata
Gusi ma
(Wagner) drg: 1
(12cm ) Klinik
Prata
ma: 2

8 Handpiece Klinik buah buah

Contra Prata
 Angle ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

9 Handpiece Straight Klinik Prata buah buah

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2

10 Kaca Mulut Datar Klinik Prata buah buah

No.4 Tanpa ma drg: 4
Tangkai Klinik Prata
ma: 10

11 Arteri Klinik Prata buah buah

Klem/Pemeg ang ma drg: 1
Jarum Jahit Klinik Prata
(Mathieu Standar) ma: 2

12 Set Kursi Gigi Klinik Prata buah buah

Elektrik yang ma drg: 1
terdiri dari: Klinik Prata
ma: 2
13 Jarum exterpasi * Klinik Prata buah buah
ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2

14 Jarum K- File (15- Klinik Prata buah buah

40)* ma drg: 1
Klinik

Prata
ma: 2

15 Jarum K- File (45- Klinik Prata buah buah

80)* ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2

16 Light Curing Klinik Prata buah buah

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1

17 Pelindung Jari Klinik Prata buah buah

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2
18 Pemegang Matriks Klinik Prata buah buah
(Matrix Holder) ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2

19 Penahan Lidah Klinik Prata buah buah

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2

20 Pengungkit Akar Klinik Prata buah buah

Gigi ma
Kanan

Mesial (Cryer drg: 1

Distal) Klinik Prata
ma: 2

21 Pengungkit Akar Klinik Prata buah buah

Gigi Kanan Mesial ma drg: 1
(Cryer Mesial) Klinik Prata
ma: 2

22 Periodontal Probe Klinik Prata buah buah

ma drg: 2
Klinik Prata
ma: 5
23 Penumpat Semen Klinik Prata buah buah
ma drg: 2
Klinik Prata
ma: 4

24 Pinset Gigi Klinik Prata buah buah

ma drg: 2
Klinik Prata
ma: 4

25 Polishing Bur Klinik Prata buah buah

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2

26 Skeler Klinik buah buah

Standar, Bentuk Prata ma
Cangkul Kiri (Type drg: 1
Chisel/Mesi Klinik Prata
al) ma: 2

27 Skeler Standar, Klinik Prata buah buah

Bentuk Cangkul ma drg: 1
Kanan (Type Klinik Prata
Chisel/Mesi ma: 2
al)
28 Skeler Standar, Klinik Prata buah buah
Bentuk Tombak ma drg: 1
(Type Hook) Klinik Prata
ma: 2

29 Skeler Standar, Klinik Prata buah buah

Black Kiri dan ma drg: 1
Kanan (Type Klinik Prata
Chisel/Mesi ma: 2
al)

30 Skeler Standar, Klinik Prata buah buah

Black Kiri dan ma drg: 1
Kiri (Type Klinik Prata
Chisel/Mesi ma: 2
al)

31 Skeler Ultrasonik Klinik Prata set set

ma drg: 1
Klinik
Prata

ma: 1
32 Sonde Lengkung Klinik Prata buah buah
ma drg: 4
Klinik Prata
ma: 10
33 Sonde Lurus Klinik Prata buah buah
ma drg: 4
Klinik Prata
ma: 10

34 Spatula Pengaduk Klinik Prata buah buah

Semen Ionomer ma drg: 2
Klinik Prata
ma: 2

35 Set Tang Klinik Prata set set

Pencabutan gigi ma drg: 1
dewasa (set) Klinik Prata
1) Tang gigi ma: 1
incisivus rahang
atas dan
bawah

2) Tang gigi Klinik Prata set set

caninus rahang ma drg: 1
atas dan Klinik Prata
bawah ma: 1

3) Tang gigi Klinik set set

premolar Prata
 rahang atas ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1

4) Tang gigi Klinik Prata set set

molar rahang atas, ma drg: 1
kiri dan Klinik Prata
kanan ma: 1

5) Tang Klinik Prata set set

gigi molar 3 ma drg: 1
rahang atas, kiri Klinik Prata
dan ma: 1
kanan

Klinik Prata set set

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1
6) Tang gigi
premolar rahang
bawah

Klinik Prata set set

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1
7) Tang gigi
molar rahang
bawah
 Klinik Prata set set
ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1
8) Tang gigi
molar 3 rahang
bawah

9) Tang Klinik Prata set set

sisa akar gigi ma drg: 1
anterior rahang Klinik Prata
atas ma: 1

10) Tang Klinik Prata set set

sisa akar gigi ma drg: 1
posterior rahang Klinik Prata
atas ma: 1

11) Tang Klinik Prata set set

sisa akar gigi ma drg: 1
rahang Klinik Prata
bawah ma: 1
36 Set Tang Klinik Prata set set
pencabutan gigi ma drg: 1
anak Klinik Prata
1) Tang gigi ma: 1
anterior rahang
atas

Klinik Prata set set

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1
2) Tang gigi
molar rahang
atas

3) Tang gigi Klinik Prata set set

molar ma
rahang

bawah drg: 1
Klinik Prata
ma: 1

4) Tang gigi sisa Klinik Prata set set

akar gigi rahang ma drg: 1
atas Klinik Prata
ma: 1
 Klinik Prata set set
ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1
5) Tang gigi
anterior rahang
bawah

6) Tang Klinik Prata set set

sisa akar gigi ma drg: 1
rahang Klinik Prata
bawah ma: 1

37 Klinik Prata buah buah

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1
Skalpel, Mata
Pisau Bedah
(Besar)

38 Klinik Prata buah buah

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1
Skalpel, Mata
Pisau Bedah
(Kecil)

39 Skalpel, Klinik buah buah

Tangkai Pisau Prata ma
Operasi drg: 1
Klinik Prata
ma: 1
40 Klinik Prata buah buah
ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1

Kaca mulut

41

PERLENGKAPAN
42 Baki Logam Klinik Prata buah buah
Tempat Alat Steril ma drg: 1
Bertutup Klinik Prata
ma: 2

43 Korentang, Klinik Prata buah buah

Penjepit Sponge ma drg: 1
(Foerster) Klinik Prata
ma: 2

44 Lampu Spiritus Isi Klinik Prata buah buah

120 cc ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2
45 Klinik Prata buah buah
ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2

Lemari peralatan

46 Lempeng Kaca Klinik Prata buah buah

Pengaduk Semen ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2

47 Tempat Klinik Prata buah buah

penyimpan jarum ma drg: 1
bekas Klinik Prata
ma: 2

48 Silinder Korentang Klinik Prata buah buah

Steril ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2

49 Klinik Prata buah buah

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2

Sterilisator kering
50 Tempat Alkohol Klinik Prata buah buah
(Dappen Glass) ma drg: 1
Klinik

Prata
ma: 2

51 Toples Kapas Klinik Prata buah buah

Logam dengan ma drg: 1
Pegas dan Tutup Klinik Prata
(50 x ma: 2
70 mm)

52 Toples Klinik Prata buah buah

Pembuanga n ma drg: 1
Kapas (50 Klinik Prata
x 75 mm) ma: 2

53 Klinik Prata buah buah

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 2

Nierbeken

54

BAHAN HABIS PAKAI

55 Betadine Solution Sesuai kebutuhan
atau Desinfektan
lainnya

56 Sabun tangan atau Sesuai kebutuhan

antiseptic

57 Kasa Sesuai
kebutuhan

58 Benang Silk Sesuai

kebutuhan

59 Chromik Sesuai
Catgut kebutuhan

60 Alkohol Sesuai
kebutuhan

61 Kapas Sesuai
kebutuhan

62 Masker Sesuai
kebutuhan

63 Sarung Sesuai
tangan kebutuhan

64

MEUBELAIR
65 Klinik Prata unit unit
ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1

Kursi Kerja
66 Klinik Prata unit unit
ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1

Lemari arsip

67 Klinik Prata unit unit

ma drg: 1
Klinik Prata
ma: 1

Meja Tulis

68

PENCATATAN DAN PELAPORAN

69 Buku register Sesuai kebutuhan
pelayanan

70 Kartu Sesuai kebutuhan

Rekam Medis

71 Formulir Sesuai kebutuhan

Informed Consent

72 Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan

73 Surat Keterangan Sesuai kebutuhan

Sakit
 74 Formulir dan Sesuai kebutuhan
Surat Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan

75

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)

No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Tam
bah an
bila
ada
Tam
bah an
bila
ada
Tam
bah an
bila
ada
Tam
bah an
bila
ada
 Tam
bah an
bila
ada

erangan
Catt
1 Bak instrumen 3 buah
tertutup besar
(Obgin)

2 Bak instrumen 3 buah

tertutup
kecil

3 Bak instrumen 3 buah

tertutup
Medium

4 Doppler 1 buah
5 Doyeri Probe 1 buah
Lengkung

6 Endotrache al 3 buah
Tube
Dewasa 2,5

7 Endotrache al 3 buah
Tube
Dewasa 3

8 Endotrache 3 buah
al Tube Dewasa
4

9 Gunting 3 buah
Benang

10 Gunting 3 buah
Episiotomi
11 Gunting Iris 3 buah
Lengkung

12 Gunting Operasi 3 buah

Lurus

13 Gunting 3 buah
Tali Pusat

14 Klem Fenster/Kl 3 buah

em Ovum

15 Klem Kasa 3 buah

(Korentang)

16 Klem Kelly/Klem 3 buah

Kocher
Lurus

17 Klem Linen 3 buah

Backhauss

18 Klem Mosquito 3 buah

Halsted
Lengkung

19 Klem Mosquito 3 buah

Halsted
Lurus

20 Klem Pemasang 3 buah

Klip Hegenbart
h
21 Lampu Periksa 1 buah
Halogen

22 Masker Oksigen 2 buah

+ Kanula Nasal
Dewasa

23 Meja 2 buah
Instrumen

24 Needle 3 buah
Holder Matheiu

25 Pelvimeter 1 buah
Obstetrik

26 Pinset Jaringan 3 buah

(Sirurgis)

27 Pinset Jaringan 3 buah

Semken

28 Pinset Kasa 3 buah

(Anatomis)

29 Resusitator 1 set
Dewasa

30 Retraktor Finsen 1 buah

Tajam

31 Setengah 3 buah
Kocher
32 Skalpel No. 3 buah
3

33 Skalpel No. 3 buah

4

34 Spekulum 5 buah
(Sims) Besar

35 Spekulum 5 buah
(Sims) Kecil

36 Spekulum (Sims) 5 buah

Medium

37 Spekulum Cocor 5 buah

Bebek

Grave
Besar

38 Spekulum Cocor 5 buah

Bebek
Grave Kecil

39 Spekulum Cocor 5 buah

Bebek Grave
Medium

40 Standar 1 buah
infus

41 Stetoskop 1 buah
Dewasa
42 Stetoskop Janin/ 1 buah
Fetoscope

43 Stilet untuk 1 buah

Pemasanga
n ETT

44 Tabung Oksigen 1 set

dan
Regulator

45 Tempat Klem 2 buah

Kasa
(Korentang)

46 Tempat Tidur 1 set

Periksa
(examinatio
n bed)

47 Tempat 1 set
Tidur

untuk
Persalinan

48 Tensimeter 1 buah
dewasa

49 Termomete 1 buah
r Dewasa
50

SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM

(AKDR)

51 Aligator 3 buah
Ekstraktor
AKDR

52 Gunting 3 buah
Mayo CVD

53 Klem Kasa Lurus 3 buah

(Sponge Foster
Straight)

54 Klem Penarik 3 buah

Benang
AKDR

55 Sonde Uterus 3 buah

Sims

56 Tenakulum 3 buah
Schroeder

57
 SET RESUSITASI BAYI
58 Baby Suction 1 set
Pump
portable

59 Endotrache 1 buah
al Tube 2,5

60 Edotrachea 1 buah
l Tube 3

61 Endotrache 1 buah
al Tube 3,5

62 Endotrache 1 buah
al Tube 4

63 Infant T piece 1 buah

resuscitator
dengan
PEEP

64 Infant T piece 1 buah

System

65 Laringosko p 1 set
Neonatus Bilah
Lurus (3
ukuran)
66 Meja Resusitasi 1 set
dengan Pemanas
(Infant Radiant
Warmer)

67 Oxygen 1 buah
Concentrat or

68 Penghisap 1 buah
Lendir DeLee
(neonatus)

69 Pompa 1 buah
Penghisap
Lendir
Elektrik

70 Stetoskop 1 buah
Duplex
Neonatus

71 buah

BAHAN HABIS PAKAI

72 Alkohol Sesuai
kebutuhan
73 Benang Sesuai kebutuhan
Chromic Catgut

74 Desinfekta Sesuai
n kebutuhan

75 Gelang Sesuai
Bayi kebutuhan

76 Infus Set 2 set

Dewasa

77 Infus Set dengan 2 set

Wing
Needle

untuk Anak dan

Bayi nomor
23 dan 25

78 Jarum Jahit Sesuai kebutuhan

Tajam

79 Jarum Sesuai kebutuhan

Jahit Tumpul

80 Kantong Sesuai
Urin kebutuhan

81 Kapas Sesuai
kebutuhan

82 Kateter Folley Sesuai kebutuhan

dewasa

83 Kateter Sesuai
Nelaton kebutuhan
84 Kateter Sesuai kebutuhan
intravena 16 G

85 Kateter Sesuai kebutuhan

intravena
18 G

86 Kateter Sesuai kebutuhan

Intravena 20 G

87 Kateter 2 buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 10

88 Kateter 2 buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 8

89 Nasogastric 3 buah
Tube Dewasa

90 Nasogastric 3 buah
Tube Dewasa 5

91 Pembalut Sesuai
kebutuhan

92 Pengikat Sesuai
tali pusat kebutuhan

93 Plester Non Sesuai

Woven kebutuhan
94 Sabun Cair untuk Sesuai kebutuhan
Cuci
Tangan

95 Sarung Sesuai
Tangan kebutuhan

96 Sarung Tangan Sesuai kebutuhan

Panjang (Manual
Plasenta)

97 Sarung Tangan Sesuai kebutuhan

Steril

98 Spuit 5 buah
/Disposabl e
Syringe (steril)
20 ml

99 Spuit/Disp 5 buah
osable Syringe
(steril) 10
ml

100 Spuit/Disp 5 buah

osable Syringe
(steril) 5 ml

101 Spuit/Disp 5 buah

osable Syringe
(steril) 3 ml
102 Spuit/Disp 5 buah
osable Syringe
(steril) 1 ml

103 Three-way 5 buah

Stopcock (steril)

104

PERLENGKAPAN
105 Lemari Alat 1 unit
106 Lemari 1 unit
Obat

107 Mangkok 1 buah

Iodin

108 Pengukur 1 buah

panjang bayi

109 Pengukur Tinggi 1 buah

Badan
(microtoise)

110 Pisau 1 buah

Pencukur

111 Timbangan 1 buah

bayi

112 Timbangan 1 buah

Dewasa
113 Tromol 1 buah
Kasa

114 Waskom 1 buah

Bengkok Ukuran
30
cm

115 Waskom 1 buah

Bengkok Ukuran
23
cm

116 buah

BAHAN HABIS PAKAI

117 Kursi Kerja 3 unit
118 Lemari 1 unit
Arsip

119 Meja Tulis 1 unit

½ biro

120

PENCATATAN DAN PELAPORAN

121 Formulir Sesuai kebutuhan
Informed Consent
buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

set

buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah

buah
buah

buah

set

buah

set

set

buah

buah
 Ta mb
aha n
bila
ada

AM RAHIM

buah

buah

buah

buah

buah

buah

Ta mb
aha
 n
bila
ada

set

buah

buah

buah

buah

buah

buah

set
set

buah

buah

buah

buah

buah Ta mb
aha n
Bila
ada
set

set
buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah
buah

buah

Ta mb
aha n
bila
ada

unit
unit

buah

buah

buah

buah

buah

buah
buah

buah

buah

buah Ta mb
aha n
bila
ada

unit
unit

unit

Ta mb
aha n
bila
ada
122 Formulir Sesuai
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

123 Formulir Sesuai

Laporan kebutuhan

124 Formulir Sesuai

Partograf kebutuhan

125 Formulir Sesuai

Persalinan kebutuhan
/nifas dan
KB

126 Formulir Sesuai

Rujukan kebutuhan

127 Formulir Sesuai

Surat kebutuhan
Kelahiran

128 Formulir Sesuai

Surat kebutuhan
Kematian

129 Formulir Sesuai

Surat kebutuhan
Keterangan
Cuti
Bersalin

130
Ta
mb
aha
n
bila
ada
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
No Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
SET ASI
1 Breast 1 buah 1 buah
Pump

BAHAN HABIS PAKAI

2 Cairan Sesuai kebutuhan
Desinfekta n
Tangan

3 Cairan Sesuai kebutuhan

Desinfekta
n Ruangan

PERLENGKAPAN
4 Tempat 1 buah buah
Sampah
Tertutup

5 Waskom 1 buah buah

6 Waslap 2 buah buah
MEUBELAIR
7 Kursi 1 buah buah
8 Meja untuk ganti 1 buah buah
popok bayi

9 Meja perlengkap 1 buah buah

an

H. ralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Pe
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Assesment
No
 Kriteria
Assesment
No
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan

SET RAWAT INAP

1 Acutes 1 buah buah
Respiratory

Infection
(ARI)
Sound
Timer

2 Baki 1 buah buah

Instrumen
Bertutup

3 Bak 1 buah buah

Instrumen
Bertutup
30 X 30
Cm

4 Brankar 1 buah buah

5 Gunting 1 buah buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tajam

6 Gunting 1 buah buah

jaringan
lengkung,
Ujung
Tumpul

7 Gunting 1 buah buah

jaringan
lurus,
 Ujung
Tajam

8 Gunting 1 buah buah

jaringan
lurus,
Ujung
Tumpul

9 Gunting 1 buah buah

Mayo
Lurus/Len

gkung
10 Gunting 1 buah buah
Pembuka
Jahitan,
Lurus

11 Kaca 1 buah buah

Pembesar

12 Kanula 1 buah buah

Hidung

13 Kateter, 1 buah buah

Selang
Penghisap
Lendir Bayi

14 Kauter 1 buah buah

15 Klem 1 buah buah
Agrave, 14
mm (Isi
100)

16 Klem 1 buah buah

Arteri, 12
Cm,
Lengkung
 Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)

17 Klem 1 buah buah

Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)

18 Klem 1 buah buah

Arteri, 12
Cm, Lurus

Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)

19 Klem 1 buah buah

Arteri, 12
Cm, Lurus
Tanpa Gigi
1X2
(Halstead-
Mosquito)

20 Klem 1 buah buah

Arteri,
Lurus
(Kelly)

21 Klem/Peme 1 buah buah

gang
Jarum
 Jahit
Dengan
Kunci
(Baraquer)

22 Klem/Peme 1 buah buah

gang
Jarum
Jahit
(Mathieu
Standar)

23 Klem/Peme 1 buah buah

gang mata
pisau
(Barraquer)

24 Klem/Penj 1 buah buah

epit Kain
(Kocher-
Backhaus)

/Duk Klem
25 Klep 1 buah buah
Pengatur
Oksigen
Dengan
Humidifer

26 Korentang, 1 buah buah

Lengkung,
Penjepit
Alat Steril
(Cheattle)

27 Korentang, 1 buah buah

Penjepit
Sponge
 (Foerster)

28 Lampu 1 buah buah

Periksa

29 Lampu 1 buah buah

Senter

30 Manset 1 buah buah

Anak;
Dengan
Velecro

31 Manset 1 buah buah

Dewasa

32 Meja 1 buah buah

Instrumen

33 Nebulizer 1 buah buah

34 Pinset 1 buah buah
Anatomis,
14,5 Cm

35 Pinset 1 buah buah

Anatomis,
18 Cm

36 Pinset 1 buah buah

Anatomis

(Untuk
Spesimen)

37 Pinset 1 buah buah

Bedah,
14,5 Cm

38 Pinset 1 buah buah

Bedah, 18
Cm

39 Bag Valve 1 buah buah

Mask
 untuk
dewasa *

40 Bag Valve 1 buah buah

Mask
untuk bayi
*

41 Selang Sesuai
Oksigen kebutuhan

42 Skalpel, 1 buah buah

Tangkai
Pisau
Operasi

43 Bidai Sesuai
kebutuhan

44 Sphygmom 1 buah buah

anometer

45 Standar 1 buah buah

Infus

46 Standar 1 buah buah

Waskom,
Tunggal

47 Standar 1 buah buah

Waskom,
Ganda

48 Stetoskop 1 buah buah

49 Suction 1 buah buah
Pump
50 Sonde 1 buah buah
Dengan
Mata, 14,5
Cm

51 Sonde 1 buah buah

 Pengukur
Dalam
Luka

52 Tabung 1 buah buah

Oksigen
dan
Regulator

53 Termomete 1 buah buah

r

54 Tempat 5- buah buah

Tidur 10
Rawat Inap

55 Torniket 1 buah buah

Karet

56 Tromol 1 buah buah

Kasa/Kain
Steril (125
X 120 Mm)

57 Tromol 1 buah buah

Kasa/Kain
Steril (150
X 150 Mm)

58 Nierbeken 1 buah buah

59 Wing Sesuai buah
Needle kebutuhan

60
angan
Catt

angan
Ca tat
an
Ta
mb
ah
an
bil
 BAHAN HABIS PAKAI
61 Cairan Sesuai buah
Antiseptik/ kebutuhan
Antimikrob
a
(Klorheksid
in
Glukonat
2-4%,
Alkohol 60-
90%)

62 Benang Sesuai buah

Cat Gut kebutuhan
(15 Cm) /
Rol / Kaset

63 Disposable 1 box box

Syringe, 1
Cc

64 Disposable 1 box box

Syringe, 3
Cc

65 Disposable 1 box box

Syringe, 5
Cc

66 Disposable 1 box box

Syringe, 10
Cc

67 Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
a
ad
a
 g Bulat
68 Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga

69 Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Bulat

70 Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga

71 Kasa Non 1 box box

Steril

72 Kasa Steril 1 box box

73 Kapas 1 box box
74 Masker 1 box box
75 Plester 1 box box
ukuran
besar

76 Sarung 1 box box

Tangan
 Steril

77
Ta
mb
ah
 PERLENGKAPAN
78 Bantal Sesuai Jumlah
Tempat Tidur

79 Dorongan 1 buah buah

Untuk
Tabung
Oksigen

80 Duk 3 buah buah

Bolong

81 Handuk 3 buah buah

Kecil (60 X
40 Cm)

82 Kain 3 buah buah

Penutup
Meja Mayo

83 Kasur Sesuai Jumlah

Tempat Tidur

84 Kursi Roda 1 unit unit

(dilihat lagi
apa sudah
ada di
tempat lain

85 Lap Untuk Ses

Mandi uai
Pasien keb
utu
han
86 Pispot 1 buah buah
Anak bua
h

87 Pispot 1 buah buah

an
bil
a
ad
a
 Dewasa bua
h

88 Pispot 1 buah buah

Pria/Urinal bua
h

89 Perlak, Sesuai
Tebal kebutuhan
Lunak (200
X 90 Cm)

90 Sarung Sesuai
Bantal kebutuhan

91 Selimut Sesuai
kebutuhan

92 Sprei Sesuai
kebutuhan

93 Tempat 2 buah buah

Sampah
Tertutup

94

MEUBELAIR
95 Kursi 10 unit unit
96 Lemari Sesuai Jumlah
Kecil Tempat Tidur
untuk
perlengkap
 an pasien

97 Lemari 1 unit unit

Peralatan

98 Penyekat Sesuai
Ruangan kebutuhan
99

SET RAWAT INAP

100 Formulir Sesuai
Rujukan Kebutuhan

101 Formulir Sesuai

Lain Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

102 Informed Sesuai

Consent Kebutuhan

103 Kertas Sesuai

Resep Kebutuhan

104 Rekam Sesuai

Medis Kebutuhan
Pasien
Rawat Inap

105 Register Sesuai

Pasien Kebutuhan
Rawat Inap

106 Surat Sesuai

 Keterangan Kebutuhan
Sakit

107

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

N Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

o Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan

SET FARMASI
1 Timbangan dan 1 set set
anak timbangan
yang sudah
ditera

2 Etiket dan Sesuai kebutuhan

Wadah
pengemas

3 Mortir dan 1 set set

Alu

4 Wastafel 1 unit unit

5 Lemari dan rak 1 unit unit
untuk
penyimpan
an obat
6 Lemari 1 unit unit
pendingin

7 Lemari untuk 1 unit unit

penyimpan an
narkotika dan
psikotropik
a

8
Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
 Ta
mb
ah
an
bil
a

ad
a

rangan
Cata
n
Tamb
han
J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

N Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

o Assesment
Ca tat
an
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan

SET MEDIS
1 Autoclave 1 buah buah
2 Korentang, 1 set set
Lengkung,
Penjepit Alat
Steril, 23 Cm
(Cheattle)

3 Ta
mb
ah an
bil a
ad
a

BAHAN HABIS PAKAI

4 Masker Sesuai
kebutuhan

5 Larutan Klorin Sesuai kebutuhan

0,5%
6 Sarung tangan Sesuai kebutuhan
rumah tangga
dari
Lateks

7 Ta
 bila
ada

ngan
Ca tat
an

Ta
mb
ah an
bil a
ad
a
Ta
 mb
ah
an
bil
a
ad
a

PERLENGKAPAN
8 Apron/Cele 2 buah buah
mek karet

9 Duk Sesuai
pembungk kebutuhan
us alat

10 Ember 3 buah buah

plastik
untuk
merendam
alat

11 Lemari alat 1 unit unit

untuk alat
yang
sudah
steril

12 Sikat 2 buah buah

pembersih
alat

13 Tempat 2 buah buah

sampah
tertutup

MEUBELAIR
14 Kursi kerja 1 unit unit
15 Lemari 1 unit unit
 arsip

16 Meja tulis 1 unit unit

17 Ta
mb

ah an
bil a
ad
a

PENCATATAN DAN PELAPORAN

18 Formulir dan Sesuai kebutuhan
Surat
Keterangan
sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan

Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium (Kemampuan

Laboratorium Medis Pratama)

K.
N Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
o Assesment

Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan

1
2
3
 4
5

L. ralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

Pe
N Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
o Assesment

Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan

mb
ah
an
bil
a
ad
a
 Ta
mb

ah an
bil a
ad
a

mampuan

angan
Ca
tat an
angan
Ca tat
an
 1
2
3
4
5

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

N Hasil
o
Kriteria Assesment Ya/A Tidak Keterangan
da

1 Setiap Klinik harus memiliki

kebijakan tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja
(SOTK) yang menjabarkan
seluruh
kegiatan di Klinik

2 Penanggung jawab Klinik

Pratama harus seorang dokter,
dokter gigi atau dokter spesialis
di bidang
layanan primer.

3 Dokter atau dokter gigi hanya

dapat menjadi penanggung
jawab
untuk 1 (satu) Klinik.

4 Penanggung jawab Klinik harus

memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
di Klinik tersebut
5 Klinik pratama paling sedikit
dapat terdiri dari (pilih salah
satu):
 2 (dua) dokter;
  2 (dua) dokter spesialis di
bidang layanan primer;
 1 (satu) dokter dan 1 (satu)
dokter spesialis di bidang
layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.

6 Penanggung jawab
kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter, dokter
gigi atau dokter spesialis di
bidang layanan primer.

7 Penanggungjawab ruang farmasi

Klinik
adalah Apoteker

8 Apoteker penanggung jawab

dapat dibantu oleh apoteker lain,
tenaga teknis kefarmasian,
asisten tenaga kefarmasian dan
atau tenaga lainnya sesuai
kebutuhan

9 SDM Kesehatan di Klinik:

1) Dokter

2) Dokter gigi
 3) Dokter spesialis di bidang
layanan
primer

4) Dokter spesialis
(sebutkan jenisnya. )

5) Dokter gigi spesialis

(sebutkan jenisnya. )

6) Perawat
7) Bidan
8) Apoteker
9) Tenaga Teknis
Kefarmasian

10) Nutrisionis
11) ATLM
12) Tenaga kesehatan
lainnya....
(sebutkan jenisnya)

10 Tenaga medis dan tenaga

kesehatan lain memiliki STR dan
SIP bekerja di Klinik
tersebut
 11 Perhitungan jumlah dan
kualifikasi tenaga kesehatan di
Klinik disesuaikan dengan hasil
analisis beban kerja, serta
kebutuhan dan kemampuan
pelayanan Klinik

12 Pemanfaatan tenaga kesehatan

WNA di Klinik dilaksanakan
sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing

(IMTA)
 Sertifikat kompetensi yang
diakui
 STR

13 Tenaga Non Kesehatan di Klinik

1) Satpam

2) Pekarya
3) Tenaga administrasi
4) Tenaga lainnya....
(sebutkan jenisnya)
 Lokasi Kab/Kota Klinik.....
Tanggal.....
Penanggung Jawab Klinik.....
Tanda tangan dan Stempel Klinik
NAMA LENGKAP
Contoh Format 3
BERITA ACARA PENILAIAN KESESUAIAN KLINIK

KOP SURAT INSTANSI

BERITA ACARA PENILAIAN KESESUAIAN KLINIK

NOMOR: ……………………………
Pada hari ini ………….. tanggal ……….. bulan ………… tahun ,
berdasarkan surat tugas ……….. nomor ……… tanggal …………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
N Nama Jabatan Instansi Kerja
Apabila Klinik menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian

Apabila Klinik menyelenggarakan

pelayanan kefarmasian

Jumlah: ………..

Jumlah: ………..
Jumlah: ………..

Jumlah: ………..

Jumlah: ………..

Jumlah: ………..
Jumlah: ………..
Jumlah: ………..
Jumlah: ………..

Jumlah: ………..
Jumlah: ………..
Jumlah: ………..
Sertakan hasil analisis beban kerja

Jumlah: ………..

Jumlah: ………..
Jumlah: ………..
Jumlah: ………..
 a Klinik.....
.....
ab Klinik.....
Stempel Klinik
NGKAP
mat 3
N KESESUAIAN KLINIK

NSTANSI

…… tahun ,
…………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Instansi Kerja