RUMAH SAKIT ….....................

PENGAJUAN PEMBELIAN BARANG/ ALAT

Tahun …..............
Unit / Bagian yang mengajukan : Laboratorium
No Barang / Reagen Jumlah Keterangan

1.Karena alat yang sudah ada > dari 5th dan tidak memenuhi standar akreditasi
persyaratan Laboratorium
1 Alat Hematologi Analyzer 1 unit
2. ATLM ( Analis Laboratorium harus memiliki sertifikat training alat)

3. Harus memiliki sertifikat uji fungsi alat

2 Alat Urinalisa
Mikropipet multifungsi 5 -50 ul ,
3 Mikropipet 100-1000 ul
4 Lemari asam
5 Spill Kit
6 Eye wash + Shower
7 Termometer Digital Hygro
8 Kontrol Hematologi + Kalibrator
1. Sebagai persyaratan untuk akreditasi dan standar laboratorium , pemeriksaan
Urinalisa harus dengan metode carik celup dengan 10 parameter dan di baca
1 unit dengan alat otomatis
2. ATLM ( Analis Laboratorium harus memiliki sertifikat training alat)
3. Harus memiliki sertifikat uji fungsi alat
@ 1 buah Semua mikropipet harus terkalibrasi
1 buah Tempat penyimpanan reagen
1 buah Tempat untuk pertolongan pertama tumpahan zat kimia
@1 buah Alat untuk membasuh karena percikan zat kimia
1 unit Termometer hygrometer min max untuk kulkas
Sebagai persyaratan mutlak dalam "mutu" laboratorium, kontrol alat harus di
per Bulan lakukan setiap hari min 2x sehari untuk mengetahui reagen / alat dalam kondisi
baik atau tidak.

Kontrol Pemeriksaan Kimia darah + Sebagai persyaratan mutlak dalam "mutu" laboratorium, kontrol alat harus di
9 Kalibrator per Bulan lakukan setiap hari min 2x sehari untuk mengetahui reagen / alat dalam kondisi
baik atau tidak.
Jika sudah disediakan alat urin otomatis,Sebagai persyaratan mutlak dalam
"mutu" laboratorium, kontrol alat harus di lakukan setiap hari 1x / jika tidak ada
10 Kontrol Urin per Bulan pemeriksaan tidak dilakukan kontrol, untuk mengetahui reagen / alat dalam
kondisi baik atau tidak.
11 Pipet LED + rak LED 1 box Sebagai pemeriksaan HEMATOLOGI LENGKAP / DARAH LENGKAP.
12 APAR
13 Kaca mata google 1 buah Sebagai APD dan mutlak untuk instalasi laboratorium ( isi spillkit )
Sebagai APD dan persyaratan mutlak untuk instalasi laboratorium ( 1 untuk isi
14 Jas Laborat 5 buah spillkit )
15 Sarung tangan tebal 1 pasang Sebagai APD dan mutlak untuk instalasi laboratorium ( isi spillkit )
16 Box Sampling 1 box Untuk sampling di bangsal
17 Kursi sampling 1 buah Untuk phlebotomi/sampling darah pasien
Untuk menghomogenkan sampel EDTA, menghomogenkan reagen yang di
18 Roller mixer 1 buah larutkan
Pemeriksaan Elektrolit stabilitas sampel pendek dan harus segera di kerjakan,
19 Alat Elektrolit 1 unit pemeriksaan elektrolit berlaku CITO
Jika sudah memiliki Ruang ICU / HCU , pemeriksaan AGD berlaku CITO dan
20 Alat BGA 1 unit stabilitas sampel 15 menit setelah diambil darah
21 Reagen Lugol 1 botol Reagen untuk pemeriksaan Feses

reagen untuk pemeriksaan Feses untuk mendeteksi perdarahan di dalam saluran

22 Darah Samar / Occult Blood 1 kit pencernaan yang dapat disebabkan oleh iritasi ringan maupun kanker yang serius.

23 Reagen HDL Kolesterol + Kontrol 1 kit Komponen Kolesterol ada 4 , yaitu Kolesterol Total, HDL, LDL , Trigliserid. Dan
saling berhubungan, dan sudah banyak permintaan
24 Reagen LDL Direk + kontrol 1 kit
25 Tempat sampah medis + non medis @1 buah Persyaratan akreditasi untuk K3 Lab RS
26 Kotak P3K 1 buah Persyaratan akreditasi untuk K3 Lab RS
Untuk membersihkan sisa emersi oil pada mikroskop , supaya mikroskop tidak
27 Xylol 1 botol cepat kena jamur

28 Press laminating untuk GolDar 1 unit Kartu Gol Darah harus di berikan ke pasien, jadi tampilan harus sesuai standar.

Catatan : Contoh Gambar terlampir

…...............................
Yang Mengajukan, Mengetahui,

…............................ …..................................
Ahli Tehnologi Laboratorium Medik PJs. Direktur RSU TRIHARSI