INSTALASI LABORATORIUM
i
DAFTAR ISI
ii
I. PENDAHULUAN
Laboratorium Rumah Sakit merupakan suatu unit yang ikut menunjang para klinisi
untuk menegakkan diagnosis pasien, sehingga diharapkan penatalaksanaan pada pasien bisa
lebih baik. Hasil pemeriksaan yang akurat bisa didapat apabila ada pengendalian mutu di
laboratorium melalui pemantapan kualitas.
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan Laboratorium Rumah Sakit dengan meningkatkan mutu
pelayanan laboratorium Rumah Sakit.
B. Tujuan Khusus
B.1 Kontrol Kualitas Reagen
a. Melakukan surveilens harian dari hasil tes
b. Melakukan koreksi cepat untuk kekurangan
c. Melakukan pengetesan reagensia
d. Melakukan dokumentasi dari hasil dan langkah koreksi
B.2 Evaluasi Reagen
a. Melakukan permintaan reagen
b. Melakukan penyimpanan reagen
1
c. Melakukan evaluasi kebutuhan reagen
d. Melakukan evaluasi kualitas reagen
B.3 PengelolaanPeralatan
a. Melakukan seleksi dan pengadaan alat yang sesuai dengan kebutuhan laboratorium
saat ini
b. Melakukan proses inventarisasi alat-alat laboratorium
c. Melakukan inspeksi dan tes alat sebelum alat digunakan
d. Melakukan kalibrasi dan pemeliharaan alat
e. Melakukan monitoring dan tindak lanjut
B.4 Peningkatan K3 Laboratorium
a. Memberikan pelayanan Laboratorium Klinik yang baik dan aman
b. Meningkatkan kemampuan Laboratorium Klinik untuk dapat melaksanakan K3
laboratorium secara benar dan tepat
c. Meningkatkan kemampuan sumber daya manusia di laboratorium dengan mengikuti
pelatihan dan pendidikan yang berhubungan dengan K3 Laboratorium
B.5 Pemenuhan Kebutuhan Tenaga
a. Mendapatkan tenaga dengan kualifikasi sesuai dengan kebutuhan
b. Menghitung kebutuhan tenaga sesuai dengan beban kerja
B.6 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Melaksanakan monitor evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
d. Merencanakan dan melaksanakan rencana tindak lanjut terhadap capaian indikator
yang tidak memenuhi target/standar
2
E. Pemenuhan Kebutuhan Tenaga
1. Pendataan jumlah ATLM
2. Pendataan jumlah pasien
3. Penghitungan beban kerja
4. Evaluasi status kesehatan ATLM
F. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Monitoring mutu (pengumpulan, validasi, analisa data) melalui indikator SPM di
Instalasi Laboratorium
2. Monitoring mutu (pengumpulan, validasi, analisa data) melalui indikator mutu utama
yaitu indikator area klinis, area manajerial, sasaran keselamatan pasien di Instalasi
Laboratorium
3. Penyampaian hasil pengukuran indikator SPM dan Indikator mutu utama setiap bulan
kepada semua staf di Instalasi Laboratorium
4. Perencanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan mutu pelayanan di Instalasi
Laboratorium
5. Rapat mutu di Instalasi Laboratorium
6. Pelaporan hasil setiap bulan kepada Komite PMKP tentang hasil monitoring mutu
(pengumpulan, validasi, analisa data) melalui indikator SPM di Instalasi Laboratorium
7. Pelaporan IKP di Instalasi Laboratorium kepada Komite PMKP
8. Grading IKP dan investigasi sederhana di Instalasi Laboratorium
9. Menyusun rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Instalasi
Laboratorium setiap awal tahun
10. Menyusun laporan hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Instalasi Laboratorium setiap akhir tahun
3
suhu penyimpanan di gudang, perubahan warna, ada tidaknya label reagen, dan
tanggal kedaluarsa
4. Reagen yang akan dikeluarkan dari gudang laboratorium ke ruang-ruang pemeriksaan
dinilai kualitasnya dengan menggunakan checklist penerimaan reagen dengan menilai
kondisi kemasan, kondisi suhu penyimpanan di gudang, perubahan warna, ada
tidaknya label reagen, dan tanggal kedaluarsa
C. Pengelolaan Peralatan
1. Mendata jumlah pemeriksaan
a. Pemeriksaan yang dilakukan di rumah sakit
b. Pemeriksaan yang dirujuk ke laboratorium rujukan
Apabila kemampuan alat yang ada sudah tidak memenuhi dibandingkan dengan
jumlah tes, maka direncanakan untuk melakukan penambahan alat
Apabila jumlah tes yang dirujuk sudah memenuhi untuk dapat dikerjakan
sendiri, maka dilakukan pemberitahuan pada managemen mengenai
pemeriksaan baru yang dapat dilakukan di alat.
2. Setahun 1 kali ATLM ruangan merevisi daftar inventaris alat yang sudah ada di
ruangan, hasil revisi diserahkan pada Kepala Instalasi dan dilaporkan pada bagian
aset rumah sakit.
3. Kalibrasi alat dan pemeliharaan tahunan alat dilakukan 1 tahun 1 kali oleh vendor
alat. Kalibrasi rutin dilakukan setiap kali penggantian suku cadang alat dan
penggantian no batch reagen.
4. Kontrol dan pemeliharaan alat harian dilakukan tiap hari sebelum memulai
pemeriksaan sampel pasien dan pada saat alat dimatikan.
5. Training pelatihan penggunaan alat baru dilakukan sebelum alat mulai digunakan
D. Peningkatan K3 Laboratorium
1. Penataan ulang ruang Laboratorium Klinik
a. Pembangunan gedung laboratorium
b. Penempatan dan penataan peralatan laboratorium
c. Penataan ruang pendaftaran dan ruang tunggu
d. Penataan ruang pemeriksaan laboratorium sesuai standar
Wastafel yang dilengkapi sabun desinfektan dan petunjuk cuci tangan yang
baik dengan air mengalir tersedia dekat pintu keluar
Pemancur air (emergency shower) berada pada tempat terjangkau
Pintu laboratorium dilengkapi label KELUAR, alart penutup pintu otomatis dan
diberi label BAHAYA INFEKSI (BIOHAZARD)
Tersedia ruang ganti pakaian, ruang makan/minum dan kamar kecil
2. Pengadaan sarana dan prasarana K3 Laboratorium
a. Pengadaan jas laboratorium (lengan panjang dilengkapi karet), sarung tangan,
masker
b. Alas kaki/sepatu tertutup
c. Denah ruang laboratorium yang lengkap (termasuk letak telepon, alat pemadam
kebakaran, pintu keluar darurat) digantungkan di beberapa tempat yang mudah
terlihat
d. Tempat sampah medis, non medis, dan kontainer khusus untuk insenerasi jarum
e. Lemari bahan-bahan berbahaya (B3)
f. Alat habis pakai untuk phlebotomy closed system
g. Cairan hand rub untuk hand hygiene
h. Pemasangan sistem informasi darurat (arah evakuasi)
i. Perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)
4
3. Peningkatan kualitas sumber daya manusia
a. Pelatihan atau seminar tentang K3 laboratorium maupun RS bagi dokter, ATLM,
perawat, petugas administrasi, PUK dan cleaning service yang bertugas di
laboratorium 2 tahun sekali
b. Pelatihan phlebotomy untuk petugas pengambil darah meliputi dokter, ATLM,
perawat di RSUD Sukoharjo 3 tahun sekali
c. Review SPO tentang K3 laboratorium 1 tahun sekali
d. Sosialisasi SPO tentang K3 laboratorium 4 bulan sekali
e. Sosialisasi B3 baru
E. Pemenuhan Kebutuhan Tenaga
1. Pendataan masa pensiun ATLM
2. Pendataan jumlah pasien dan jumlah pemeriksaan
3. Penghitungan beban kerja
F. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Pengumpulan data indikator mutu SPM dan Mutu Utama melalui sensus harian
pengumpulan data
2. Rencana tindak lanjut permasalahan dengan metode PDSA yaitu setiap kegiatan
dibuatkan Plan (perencanaan), Do (pelaksanaan kegiatan), Study (pembuatan
laporan kegiatan dan analisa laporan), Action (upaya perbaikan berdasarkan analisa
data based)
3. Menyusun rekomendasi pemecahan masalah mutu kepad Komite PMKP berdasarkan
hasil PDCA
4. Mengadakan rapat koordinasi di Instalasi Laboratorium untuk membahas hasil
analisa data indikator mutu SPM dan Mutu Utama
5. Melaksanakan investigasi sederhana terhadap IKP di Instalasi Laboratorium
6. Melaksanakan telusur internal terhadap kepatuhan SPO yang terkait pelayanan di
Instalasi Laboratorium
VI. SASARAN
A. Kontrol Kualitas Reagen
1. Pemeliharaan, kalibrasi dan pemeriksaan kontrol dilakukan pada semua alat yang
ada di laboratorium
2. Pelatihan dilakukan untuk ATLM dan dokter yang bekerja di laboratorium
B. Evaluasi Reagen
1.Pembuatan rencana belanja alat yang ditujukan kepada direktur RUMAH SAKIT UMUM
.................
2.Pembuatan rencana pengeluaran bahan laboratorium setiap tiga bulan
3.Pembuatan evaluasi penggunaan reagen setiap bulan dan pertengahan tahun untuk
rencana belanja tahun berikutnya
4.Evaluasi reagen yang ditujukan untuk gudang rumah sakit, vendor dan masing-
masing ruang pemeriksaan
C. PengelolaanPeralatan
a. Pemeliharaan, kalibrasi dan pemeriksaan kontrol dilakukan pada semua alat yang
ada di laboratorium
b. Pelatihan dilakukan untuk ATLM dan dokter yang bekerja di laboratorium
D. Peningkatan K3 Laboratorium
1. Penataan ulang ruang Laboratorium Klinik
Pengajuan proposal penataan ulang ruang Laboratorium Klinik kepada Direksi dan
koordinasi dengan bagian Rumah Tangga dan Instalasi Prasarana dan Sarana Rumah
Sakit (IPSRS)
2. Pengadaan sarana dan prasarana K3 Laboratorium
5
Koordinasi dengan bagian Perencanaan dan pengajuan permohonan kebutuhan alat-
alat laboratorium untuk K3 kepada direksi
3. Peningkatan kualitas sumber daya manusia
Bekerjasama dengan bagian Diklat untuk mengadakan pelatihan atau seminar
tentang K3 Laboratorium dan phlebotomy, serta para pemilik alat untuk mengadakan
refreshment training secara berkala untuk seluruh pegawai laboratorium
E. Pemenuhan Kebutuhan Tenaga
1. Mendapatkan kecukupan jumlah tenaga di laboratorium
2. Mendapatkan tenaga yang memenuhi kualifikasi laboratorium
F. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Pelaksanaan pengumpulan dan analisa data 100 %
2. Pelaksanaan telusur internal 100%
3. Pelaksanaan investigasi sederhana untuk setiap IKP 100%
4. Pelaksanaan rapat setiap bulan 100%
5. Pelaksanaan pelaporan data indikator mutu SPM dan Mutu Utama kepada Komite
PMKP setiap bulan 100%
2018
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. Kontrol Kualitas Reagen
6
7 Training alat Sesuai kedatangan alat baru
D.Peningkatan K3 Laboratorium
Penataan ulang ruang Laboratorium
1
Klinik
Pengadaan sarana dan prasarana K3
2
laboratorium
Pelatihan/ seminar K3 laboratorium/
3
rumah sakit
4 Review SOP K3 Laboratorium
5 Sosialisasi SOP K3 Laboratorium
2018
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
E.Pemenuhan Kebutuhan Tenaga
1 Pendataan masa pensiun analis Setahun sekali
Pendataan jumlah pasien dan jumlah
2
pemeriksaan
3 Penghitungan beban kerja Setahun sekali
F.Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Monitoring mutu (pengumpulan,
1 validasi, analisa data) melalui indikator
SPM
Monitoring mutu (pengumpulan,
validasi, analisa data) melalui indikator
2 mutu utama yaitu indikator area klinis,
area manajerial, sasaran keselamatan
pasien
7 Pelaporan IKP
8 Grading IKP dan investigasi sederhana
7
2018
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Menyusun rencana kegiatan
9 peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Instalasi
8
IX. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Setiap ada masalah, dicatat dalam buku masalah dan dilaporkan kepada kepala Penanggung
Jawab Ruangan dan Koordinator Ruangan.
2. Setiap tahun Kepala Instalasi melaporkan kebutuhan pengembangan yang berkaitan dengan
pelayananlaboratorium kepada Rumah Sakit untuk dicatat dan dimasukkan ke dalam
program-program Rumah Sakit.
Surakarta, .....2018
Menyetujui,
Ka Sie Penunjang Medik Ka Sub Sie Laboratorium
RUMAH SAKIT UMUM ................. RUMAH SAKIT UMUM .................
....................................... ............................
Mengetahui
Direktur
RUMAH SAKIT UMUM .................
.......................................