Nama Pemilik :
Alamat Pemilik :
Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan gedung Klinik Mentari Syifa BLKPK adalah sebagai
berikut :
b LIMBAH SEPTICTANK
- Septictank WC
- Septictank Limbah Kimia
d SAMPAH
- Sampah Umum Ada
- Sampah Medis Ada
....................
DATA KELENGKAPAN PERALATAN
Tanggal Survey :
E. Pelayanan Kefarmasian
1 Timbangan dan Anak Timbangan yang sudah ditera
2 Etiket dan Wadah Pengemas
3 Mortir Dan Alu
4 Wastafel
5 Lemari dan Rak Penyimpanan Obat
6 Lemari Pendingin
7 Lemari untuk penyimpanan narkotika dan psikotropika
F. Pelayanan Sterilisasi
Autoclave
Korentang Lengkung, Penjepit Alat Steril
Apron
Duk Pembungkus Alat
Ember Plastik
Lemari alat untuk yang sudah steril
Sikat pembersih alat
Tempat sampah tertutup