DATA KELENGKAPAN BANGUNAN KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik :

Alamat Pemilik :

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan gedung Klinik MANDALIKA BLKPK PROV. NTB adalah
sebagai berikut :

No Jenis Kelengkapan Bangunan Keterangan

a BANGUNAN
- Bangunan permanen dan bangunan fisik tidak Permanen
bergabung dengan tempat tinggal
- Ruang Pendaftaran Gabungan
- Ruang Tunggu 1 ruangan
- Ruang Konsultasi dan Pemeriksaan 1 ruangan
- Ruang Tindakan 1 ruangan
- Ruang Arsip Data 1 ruangan
- Ruang Obat Dan Bahan Habis Pakai 1 ruangan
- Pojok ASI 1 ruangan
- Kamar Mandi / WC
- Wastafel (.......????)
- Luas Bangunan 1000 X 750 M

b LIMBAH SEPTICTANK
- Septictank WC Ada
- Septictank Limbah Kimia (.....????)

c LISTRIK / PLN ....... Watt

AIR Sumur Bor dan PDAM

d SAMPAH
- Sampah Umum Ada
- Sampah Medis Ada

Mataram, Januari 2024

....................
 DATA KELENGKAPAN PERALATAN

Klinik : Klinik MANDALKA BLKPK PROV. NTB

Jenis Klinik : Pratama

Bentuk Pelayanan : Rawat Jalan

Tanggal Survey :

No Jenis Kelengkapan Standar Ada(+)/ Kondisi

Tidak(-) ( B/R)
A. Bangunan
1 Bangunan Klinik Permanen + B
2 Tidak bergabung tempat tinggal/ Unit kerja lain -
3 Memenuhi Syarat lingkungan sehat ( Pencahayaan dll ) +
B. Ruangan
1 Ruang Pendaftaran + B
2 Ruang Tunggu + B
3 Ruang Konsultasi dan Pemeriksaan + B
4 Ruang Tindakan + B
5 Ruang Arsip/Data + B
6 Ruang Obat Dan Bahan Habis Pakai + B
7 Pojok ASI + B
8 Kamar Mandi / WC + B
9 Parkir Kendaraan Bermotor + B
C. Prasarana
1 Sistem Ventilasi + B
2 Sistem Pencahayaan + B
3 Sistem Air dan Sanitasi .....??
4 Sarana Pengolahan Limbah .....?
5 Sistem Kelistrikan + B
6 Sistem Gas Medik ......?
7 Sistem Proteksi Kebakaran ....?
8 Sistem Proteksi Petir .....?
9 Sistem Komusnikasi +
D. Peralatan Klinik
1 Baki Logam
2 Bingkai dan Lensa Uji Refraksi
3 Buku Ishihara Tes
4 Spekulum Telinga
5 Nierbeken Besar
6 Garputala
7 Kaca Nasopharing
8 Lup
9 Head Lamp
10 Pen Light
11 Ukur Lingkar Pinggang / Metline
12 Opthalmoscope
13 Otoscope
14 Palu Refleks
15 Kapas Pelilit / Cotton Applicator
16 Skinfold Calliper
17 Snellen Chart E Chart + Alphabet
18 Spekulum Vagina
19 Spekulum Hidung Dewasa
20 Spekulum Hidung Anak
21 Sphygmomanometer Dewasa
22 Manset Sphygmomanometer Anak
23 Stetoskope
24 Spatula Lidah
25 Meja Periksa Dan Perlengkapannya
26 Termometer
27 Timbangan dewasa
28 Timbangan bayi
29 Alat Bedah minor dan perawatan luka
Bahan Habis Pakai
30 Alkohol
31 Povidone Iodine
32 Kapas
33 Kasa non steril
34 Kasa steril
35 Masker
36 Sabun Tangan atau Antiseptik
37 Sarung Tangan Steril
38 Sarung Tangan Non Steril
39
Perlengkapan
40 Bantal
41 Baskom
42 Tempat tidur perawatan
43 Lampu spiritus
44 Lemari Alat
45 Meja Instrumen
46 Meteran tinggi Badan
47 Perlak
48 Pispot
49 Kebutuhan Linen, sarung Bantal, Sprei, selimut
50 Sikat pembersih peralatan
51 Timer
52 Tempat Sampah tertutup medis dan non medis
53 Tempat Penyimpanan Jarum Bekas
54
Meubelair
55 Kursi Kerja
56 Lemari Arsip
57 Meja Tulis

Pencatatan Dan Pelaporan

59 Buku Register Pelayanan
60 Formulir dan Surat Keterangan
61 Informed Consent
62 Formulir rujukan
63 Kertas Resep
64 Surat Keterangan Sakit
65 Surat Keterangan Sehat

E. Pelayanan Kefarmasian
1 Timbangan dan Anak Timbangan yang sudah ditera
2 Etiket dan Wadah Pengemas
3 Mortir Dan Alu
4 Wastafel
5 Lemari dan Rak Penyimpanan Obat
6 Lemari Pendingin
7 Lemari untuk penyimpanan narkotika dan psikotropika

F. Pelayanan Sterilisasi
Autoclave
Korentang Lengkung, Penjepit Alat Steril
Apron
Duk Pembungkus Alat
Ember Plastik
Lemari alat untuk yang sudah steril
Sikat pembersih alat
Tempat sampah tertutup
LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI KESIAPAN PELAYANAN KLINIK BLKPK

1. Nama Klinik disepakati dengan nama : “KLINIK PRATAMA MANDALIKA BLKPK PROV. NTB”
(Segera Di Buatkan Plang namanya)
2. Kebutuhan ruangan sudah memenuhi standar minimal sesuai PMK no 14 tahun 2021, namun
belum tersedia wastafel di ruang tindakan dan farmasi ( segera dilengkapi)
3. Segera adakan meubelair (Meja Loket, kursi tunggu, meja ½ biro, kursi chittos)
4. Gorden, sprei, sarung bantal.
5. KELENGKAPAN YANG HARUS SEGERA DISIAPKAN : SEMUA YANG DI BLOK WARNA MERAH

Mataram, 16 Januari 2024

(Desak Raka Sunariningsih, S,Si)

 DATA SUMBER DAYA MANUSIA

Klinik : Klinik MANDALKA BLKPK PROV. NTB

Jenis Klinik : Pratama

Bentuk Pelayanan : Rawat Jalan

Tanggal Survey :

No Jenis SDM Keterangan

A. Tenaga Medis/Para medis
1 dr Yuanita
2 dr Bq Nurlaeli
3 Evi Triana, A. Md Kep
4 Resna Listiarima, A.Md Kep
5 Nurhasanah Eka A.Md Kep

B. Tenaga Kesehatan lain

1 Apt, Soraya Aulia, S.Farm, M.Farm
2 Apoteker Putu Aswinda Prasista G
3

C. Tenaga Pendukung/Penunjang
1 Rekam Medis L. Yudistira P. A.Md RMIK
2 Ni Kadek Urdiati
3 Wahyu Kohar
4 Muliadi