SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Instansi Pemerintah :

Nama Penanggung Jawab :

Jabatan

Alamat :

Nomor Telp. :

Bidang Kegiatan :

Menyatakan Kesanggupan :
1. Melaksanakan kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan rencana tata ruang;
2. Menyediakan fasilitas penyimpanan sementara limbah, limbah B3 dan
sampah sesuai dengan standar dan jumlah yang dihasilkan ;
3. Menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair dan emisi sesuai dengan
jumlah limbah yang dihasilkan dan memenuhi baku mutu limbah;
4. Limbah benda tajam seperti jarum suntik dimasukkan kedalam safety box
kemudian dibakar di Incenerator (bekerja dengan pihak ketiga);
5. Limbah padat yang dihasilkan Ketika melakukan tindakan medis dan
pemeriksaan laboratorium (botol vaksin, kapas, pot dahak, kain kassa,
bahan sekali pakai) serta limbahjaringan tubuh di masukkan dalam kantong
plastic berwarna merah sebagai penanda bahan bebahaya untuk selanjutnya
dibakar di Incenerator;
6. Limbah berupa cairan tubuh (darah, sekret, sputum) dan Limbah kimia dari
pemeriksaan Laboratorium klinis dilakukan desinfeksi kemudian dimasukan
ke tangka septik limbah medis puskesmas (khusus limbah medis);
7. Limbah farmasi berupa obat-obatan kadaluarsa dilakukan terlebih dahulu
Berita Acara Penghapusan untuk selanjutnya dimusnakan sesuai dengan
peraturan yang berlaku;
8. Dst.(Diisi sesuai dengan pengelolaan dan pemantauan jenis kegiatan yang
akan dilakukan)
9. Mematuhi ketentuan Peraturan Perundangan-undangan di bidang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
10.Bersedia dilakukan pengawasan untuk memastikan pemenuhan ketentuan
peraturan perundang-undangan di Bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.

Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan melaksanakan seluruh

kesanggupan sebagaimana tersebut di atas. Demikian pernyataan ini dibuat
dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka penanggung jawab kegiatan
bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

Waingapu,……

Menyetujui, Yang menyatakan,

Plt. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kepala Puskesmas….
Kabupaten Sumba Timur,
 Marolop Simanjutak, API
Pembina Tk.I …………………….
NIP. 19680623 199203 1 011

Nomor Bukti Penerimaan Oleh

Instansi LH

Tanggal

Penerima

Catatan :

Apabila dokumen lingkungan ini sudah tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku maka dokumen lingkungan ini secara langsung
sudah tidak berlaku dan diwajibkan bagi pengelola usaha/kegiatan Menyusun
Kembali dokumen lingkungan yang ditentukan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku *.
 Lampiran
 Lampiran 1. Informasi Rona Lingkungan Hidup Awal
 Peta Lokasi Kegiatan
 Batas-batas Lokasi
 Deskripsi Rinci Kegiatan Puskesmas :
1. Ruang Administrasi Pendaftaran dan rekam medis
2. Ruang Tunggu Pasien
3. Ruang Periksa Dokter Umum
4. Ruang Pelayanan BP Gigi
5. Ruang Pelayanan KIA
6. Ruang Laboratorium
7. Ruang Farmasi/Obat
8. Ruang Gudang Obat
9. Ruang Pimpinan/Penanggung Jawab Puskesmas
10.Ruang Pertemuan
11.Ruang Tata Usaha
12.Toilet
 Keadaan Lingkungan
1. Penggunaan Lahan
2. RTH
3. Sumber Air
4. Sampah
 Lampiran 2. Lay Out IPAL
 Lampiran 3. Sertifikat
 Lampiran 4. Advice Plan
 Lampiran 5. KTP Pemrakarsa
 Lampiran 6. Surat Persetujuan Warga Sekitar Lokasi Kegiatan
 Lampiran 7. Surat Rekomendasi Lurah (Surat Kebersihan) dan Camat (Surat
Keterangnan Tata Tertib Usaha)
 Lampiran 8. Denah Lokasi Kegiatan
 Lampiran 9. Denah Pemanfaatan Ruang (dengan mencantumkan posisi
Septic tank, MCK/Mandi Cuci Kakus, Tempat Sampah, Parkir di dalam
Lokasi Kegiatan, Pohon ysng ditanam)
 Lampiran 10. Gambar Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3
 Lampiran 11. SOP Pemeliharaan Puskesmas atau SOP Pengelolaan Limbah
 Lampiran 12. Laporan Hasil Laboratorium Limbah Cair dan B3 (jika Ada)
 Lampiran 13. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Tanah