Daftar Pertanyaan

Baseline Data 100-0-100

Update for 19 Parameter Kumuh
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kab/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Kambera
Kelurahan/Desa : Prailiu
RT/RW : RT010-RW004

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman
 FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100

A. INFORMASI UMUM
Provinsi : Nusa Tenggara Timur Nama Kepala Rumah Tangga : ..........................................
Kab/Kota : Sumba Timur Jumlah Kepala Keluarga : ..........................................
Kelurahan/Desa : Prailiu Status Rumah Tangga : MBR/Non MBR
Tanggal :.......................................... Jumlah Anggota Rumah : ………………………….jiwa
Pendataan Tangga
Laki-laki: …………..jiwa Perempuan: ………jiwa
Difabel:…………..…jiwa

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1 Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan dan tidak a Ya b Tidak
terhalang oleh bangunan lain?

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan ? a Ya b Tidak

3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau Tidak ada
TIDAK berada di atas a b Ya c Tidak
sungai/laut/rawa/danau
sungai/laut/rawa/danau?

4 Apakah bangunan hunian berada di atas

lahan sempadan
sungai/laut/rawa/danau? Tidak ada
a b Tidak c Ya
sungai/laut/rawa/danau

5 Apakah bangunan hunian berada di

daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi a Tidak b Ya
(sutet)?

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: ………m (b.) Lebar: ………..m (c.) Jumlah Lantai: ………
7 Berapa jumlah penghuni bangunan
: ………………… jiwa
hunian?
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/
a > 7,2 meter2/ jiwa b < 7,2 meter2/ jiwa
jiwa?

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b Rusak
11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b Tanah

A.3 AKSES AIR MINUM

12 Darimana sumber utama AIR MINUM, a
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban.
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13)
Ledeng Meteran/SR b Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa
d Sumur Terlindung e Mata Air Terlindung f Air Hujan
g Air Kemasan/ air isi ulang h Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung

j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air

13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a ≥ 10 m b < 10 m
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?

14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

cuci terpenuhi sepanjang tahun? Tercukupi/terpenuhi Tercukupi hanya pada
a b c Tidak pernah tercukupi
sepanjang tahun bulan tertentu

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar? Jamban sendiri/ bersama Jamban umum (jika
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor a (maks 5 KK untuk 1 jamban b digunakan >5 KK dan/atau c Tidak di jamban
18) bersama) membayar)

16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

a Leher angsa b (plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
 FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank
a b Bukan septictank/IPAL
pribadi/komunal/IPAL
 FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah
rumah tangga?
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
Tempat sampah komunal/
a Tempat sampah pribadi b TPS/TPS-3R c Dalam Lubang/dibakar
Sungai/Saluran
ruang terbuka/ lahan
d e Irigasi/Danau/Laut/
kosong/ jalan Drainase (Got/Selokan)

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

a ≥ 2x seminggu b < 1x seminggu
rumah ke TPS/TPA?

A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah pertanian, perkebunan,
tangga? a b Perikanan/ nelayan
kehutanan, peternakan

c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

e Konstruksi/ bangunan f Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
g Pegawai pemerintah
21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b 900 c 1300
dalam bangunan hunian (Watt)?
menumpang ke tetangga/
d >2200 e tidak punya meteran
sendiri/ dll

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
sering digunakan rumah tangga? a Rumah Sakit b Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu

d Dukun/ pengobatan e Bidan/mantri f Tidak Pernah

tradisional

23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

yang sering digunakan rumah tangga? a Di dalam kelurahan/ b Di luar kecamatan c Di kota lain
kecamatan yang sama

24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi a kecamatan yang sama b di luar kecamatan c di kota lain
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
d Tidak sekolah e tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian? Numpang/milik pihak
a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c lain

26 Apakah status legalitas bangunan

a Memiliki IMB b Tidak/belum memiliki IMB
hunian?

27 Numpang/milik pihak
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c
lain

28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

bangunnan hunian? SHM/ HGB/ Surat yang Milik pihak lain tanpa
a b perjanjian lainnya c
diakui pemerintah (termasuk surat adat) surat perjanjian

d Tidak ada / tidak tahu

FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kab/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Kambera
Kelurahan/Desa : Prailiu
RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017 DATA UPDATE (DATA DATA EXSISITING RUMUS UPDATE
BARU) (DATA AWAL 2015) (DGN DATA BARU)

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Apakah bangunan Posisi muka bangunan Menghadap langsung Di daerah buangan

hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan Akses langsung ke hunian menghadap ke sungai/laut/rawa/danau Di atas sempadan limbah pabrik/ di
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke jalan dg lebar min > jalan dgn lebar min dan/atau TIDAK berada di sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
tidak terhalang oleh jalan = 1,5 m > = 1,5 m atas tegangan tinggi (sutet)
SKOR A.1
bangunan lain sungai/laut/rawa/danau
NOMOR INDUK
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN KETERATURAN
BANGUNAN
1 2 1 (Awal) 2 (Awal) 3 4 5
a b a b a b a b a b c a b c a b

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak Ya
sungai dll sungai dll

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]
1 GOPAL DAPIT P. UNGGA, STE 1 1 1 1 1 1 1
2 KORENIUS HUKE 1 1 1 1 1 1 1
3 ZADRAK MESAK RATU 1 1 1 1 1 1 1
4 JEMY AWENGKARI 1 1 1 1 1 1 1
5 IBRAHIM TEDE LAY 1 1 1 1 1 1 1
6 WIJOYONO 1 1 1 1 1 1 1
7 THEOFILUS TEDJU TAMU 1 1 1 1 1 1 0
8 DAVIT HAU 1 1 1 1 1 1 0
9 OKTAVIANUS NARA HURI 1 1 1 1 1 1 1
10 MATIUS KALE 1 1 1 1 1 1 0
11 MARKUS LOWU NDAWA 1 1 1 1 1 1 0
12 TADIUS BANGU RATU 1 1 1 1 1 1 1
13 YOHANIS RABE TIDE 1 1 1 1 1 1 0
14 HERMAN DARA KOTE 1 1 1 1 1 1 1
15 TAN LEONARD RIHI 1 1 1 1 1 1 0
16 YUNUS BIRE 1 1 1 1 1 1 0
17 DAUD MIRA 1 1 1 1 1 1 0
18 IMANUEL NDA BOLE 1 1 1 1 1 0
19 YOHANIS BOLE MIHA 1 1 1 1 1 1 1
20 LEONARD MIHA 1 1 1 1 1 1 1
21 PETRUS PE KHE 1 1 1 1 1 1 1
22 RAFAEL KALE 1 1 1 1 1 1 1 1
23 PETRUS MARA BIRE 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017 DATA UPDATE (DATA DATA EXSISITING RUMUS UPDATE
BARU) (DATA AWAL 2015) (DGN DATA BARU)

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Apakah bangunan Posisi muka bangunan Menghadap langsung Di daerah buangan

hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan Akses langsung ke hunian menghadap ke sungai/laut/rawa/danau Di atas sempadan limbah pabrik/ di
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke jalan dg lebar min > jalan dgn lebar min dan/atau TIDAK berada di sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
tidak terhalang oleh jalan = 1,5 m
> = 1,5 m
atas
tegangan tinggi (sutet)
SKOR A.1
bangunan lain sungai/laut/rawa/danau
NOMOR INDUK
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN KETERATURAN
1 2 1 (Awal) 2 (Awal) 3 4 5
BANGUNAN
a b a b a b a b a b c a b c a b

Tdk ada Tdk ada

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk sungai dll Ya Tdk sungai dll Tidak Ya Tidak Ya

24 NANCE RATU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
25 MARTHEN KOTE 1 1 1 1 1 1 1
26 MARINCE NARA 1 1 1 1 1 1 1 0
27 BERNADUS BOLE LOGO 1 1 1 1 1 1 1 0
28 NATANIEL NARA HURI 1 1 1 1 1 1 0
29 STEFANUS R HERE 1 1 1 1 1 1 1
30 DOMINGGUS NADA HURI 1 1 1 1 1 1 1
31 YOSUA HARRY KALE 1 1 1 1 1 1 1
32 KATRINA RATU KENYA 1 1 1 1 1 1 1
33 ALEXANDER RATU 1 1 1 1 1 0
34 MARTHA KANA RIHI 1 1 1 1 1 1 1
35 MARTHINOS HERE 1 1 1 1 1 1 1
36 STEFANUS U 1 1 1 1 1 1 1
37 YANTO KARIMU 1 1 1 1 1 1 1
38 UMBU ANA HUTAR 1 1 1 1 1 1 0
39 MELKIANUS BANGU 1 1 1 1 1 1 1
40 MANGI LAPE 1 1 1 1 1 1 1
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017 DATA UPDATE (DATA DATA EXSISITING RUMUS UPDATE
BARU) (DATA AWAL 2015) (DGN DATA BARU)

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Apakah bangunan Posisi muka bangunan Menghadap langsung Di daerah buangan

hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan Akses langsung ke hunian menghadap ke sungai/laut/rawa/danau Di atas sempadan limbah pabrik/ di
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke jalan dg lebar min > jalan dgn lebar min dan/atau TIDAK berada di sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
tidak terhalang oleh jalan = 1,5 m
> = 1,5 m
atas
tegangan tinggi (sutet)
SKOR A.1
bangunan lain sungai/laut/rawa/danau
NOMOR INDUK
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN KETERATURAN
1 2 1 (Awal) 2 (Awal) 3 4 5
BANGUNAN
a b a b a b a b a b c a b c a b

Tdk ada Tdk ada

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk sungai dll Ya Tdk sungai dll Tidak Ya Tidak Ya

58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
Sub - Total 29 11 26 14 2 1 37 6 40 0 0 40 0 40 0 25
Jumlah TOTAL 40 40 40 40 40 86
PERSENTASE 29%

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [20]):
1 = Jika semua Kolom [4], [6], [18], dijawab 1, DAN Jika Kolom [12] atau [13], dan Kolom [15] atau [16] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017 DATA UPDATE (DATA DATA EXSISITING RUMUS UPDATE
BARU) (DATA AWAL 2015) (DGN DATA BARU)

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Apakah bangunan Posisi muka bangunan Menghadap langsung Di daerah buangan

hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan Akses langsung ke hunian menghadap ke sungai/laut/rawa/danau Di atas sempadan limbah pabrik/ di
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke jalan dg lebar min > jalan dgn lebar min dan/atau TIDAK berada di sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
tidak terhalang oleh jalan = 1,5 m
> = 1,5 m
atas
tegangan tinggi (sutet)
SKOR A.1
bangunan lain sungai/laut/rawa/danau
NOMOR INDUK
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN KETERATURAN
1 2 1 (Awal) 2 (Awal) 3 4 5
BANGUNAN
a b a b a b a b a b c a b c a b

Tdk ada Tdk ada

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk sungai dll Ya Tdk sungai dll Tidak Ya Tidak Ya

Diisi oleh TIPP

Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kab/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Kambera
Kelurahan/Desa : Prailiu
RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 201

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Luas lantai
Jumlah penghuni Kondisi dinding
Luas bangunan hunian bangunan hunian bangunan hunian / Kondisi atap terluas terluas Jenis lantai terluas
jiwa

6 7 8 SKOR 9 10 11 SKOR KONDISI SKOR KONDISI

ATAP. LANTAI
a b c d a b a b KELAYAKAN a b a b a b DINDING KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI BANGUNAN
BANGUNAN (8,9,10,11)
(9,10,11)
Jumlah (8)
Panjang Lebar Jumlah Luas penghuni > 7,2 < 7,2 Tidak Bukan
bangunan jiwa bangunan meter2/ meter2/ Bocor Baik Rusak Tanah
(meter) (meter) Lantai hunian (m2) hunian jiwa jiwa Bocor Tanah
(m2/jiwa)

[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[3x4x5] [7] [8]=[6/7] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]
1 GOPAL DAPIT P. UNGGA, STE 13 12 0 7 0.0 0 1 0 0 0
2 KORENIUS HUKE 12.5 12.5 0 5 0.0 0 1 0 0 0
3 ZADRAK MESAK RATU 8 10 0 6 0.0 0 1 0 0 0
4 JEMY AWENGKARI 6 8 0 6 0.0 0 1 0 0 0
5 IBRAHIM TEDE LAY 8 10 0 5 0.0 0 1 0 0 0
6 WIJOYONO 6 8 0 5 0.0 0 1 0 0 0
7 THEOFILUS TEDJU TAMU 5 9 0 7 0.0 0 1 0 0 0
8 DAVIT HAU 4 6 0 6 0.0 0 1 0 0 0
9 OKTAVIANUS NARA HURI 7 10 0 6 0.0 0 1 0 0 0
10 MATIUS KALE 3 6 0 9 0.0 0 1 0 0 0
11 MARKUS LOWU NDAWA 4.5 11 0 5 0.0 0 1 0 0 0
12 TADIUS BANGU RATU 7 5 0 3 0.0 0 1 0 0 0
13 YOHANIS RABE TIDE 6 7 0 4 0.0 0 1 0 0 0
14 HERMAN DARA KOTE 7.5 10 0 6 0.0 0 1 0 0 0
15 TAN LEONARD RIHI 6 12 0 15 0.0 0 1 0 0 0
16 YUNUS BIRE 6 8 0 8 0.0 0 1 0 0 0
17 DAUD MIRA 4 6 0 7 0.0 0 1 0 0 0
18 IMANUEL NDA BOLE 6 7 0 1 0.0 0 1 0 0 0
19 YOHANIS BOLE MIHA 8 6 0 4 0.0 0 1 0 0 0
20 LEONARD MIHA 8 6 0 4 0.0 0 1 0 0 0
21 PETRUS PE KHE 10 6 0 4 0.0 0 1 0 0 0
22 RAFAEL KALE 10 12 0 7 0.0 0 1 0 0 0
23 PETRUS MARA BIRE 7 9 0 7 0.0 0 1 0 0 0
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 201

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Jumlah penghuni Luas lantai Kondisi dinding

Luas bangunan hunian bangunan hunian bangunan hunian / Kondisi atap terluas terluas Jenis lantai terluas
jiwa

6 7 8 SKOR 9 10 11 SKOR KONDISI SKOR KONDISI

ATAP. LANTAI
a b c d a b a b KELAYAKAN a b a b a b DINDING KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI BANGUNAN
BANGUNAN (8,9,10,11)
(9,10,11)
Jumlah (8)
Luas penghuni > 7,2 < 7,2
Panjang Lebar Jumlah bangunan jiwa bangunan meter2/ meter2/ Tidak Bocor Baik Rusak Bukan Tanah
(meter) (meter) Lantai Bocor Tanah
hunian (m2) hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)

24 NANCE RATU 5 6 0 5 0.0 0 1 0 0 0

25 MARTHEN KOTE 7 5 0 5 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
26 MARINCE NARA 4 6 0 5 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
27 BERNADUS BOLE LOGO 8 6 0 5 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
28 NATANIEL NARA HURI 5 6 0 3 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
29 STEFANUS R HERE 7 5 0 4 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
30 DOMINGGUS NADA HURI 8 10 0 3 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
31 YOSUA HARRY KALE 6 10 0 3 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
32 KATRINA RATU KENYA 4 6 0 5 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
33 ALEXANDER RATU 6 8 0 4 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
34 MARTHA KANA RIHI 7 5 0 4 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
35 MARTHINOS HERE 10 15 0 5 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
36 STEFANUS U 6 8 0 6 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
37 YANTO KARIMU 3 5 0 3 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
38 UMBU ANA HUTAR 5 6 0 3 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
39 MELKIANUS BANGU 4 6 0 4 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
40 MANGI LAPE 5 6 0 2 0.0 0 1 0 1 1 1 1 0
41 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
42 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
43 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
44 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
45 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
46 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
47 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
48 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
49 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
50 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
51 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
52 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
53 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 201

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Jumlah penghuni Luas lantai Kondisi dinding

Luas bangunan hunian bangunan hunian bangunan hunian / Kondisi atap terluas terluas Jenis lantai terluas
jiwa

6 7 8 SKOR 9 10 11 SKOR KONDISI SKOR KONDISI

ATAP. LANTAI
a b c d a b a b KELAYAKAN a b a b a b DINDING KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI BANGUNAN
BANGUNAN (8,9,10,11)
(9,10,11)
Jumlah (8)
Luas penghuni > 7,2 < 7,2
Panjang Lebar Jumlah bangunan jiwa bangunan meter2/ meter2/ Tidak Bocor Baik Rusak Bukan Tanah
(meter) (meter) Lantai Bocor Tanah
hunian (m2) hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)

54 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

55 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
56 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
57 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
58 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
59 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
60 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
61 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
62 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
63 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
64 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
65 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
66 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
67 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
68 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
69 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
70 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
71 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
72 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
73 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
74 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
75 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
76 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
77 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
78 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
79 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
80 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
81 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
82 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
83 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 201

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Jumlah penghuni Luas lantai Kondisi dinding

Luas bangunan hunian bangunan hunian bangunan hunian / Kondisi atap terluas terluas Jenis lantai terluas
jiwa

6 7 8 SKOR 9 10 11 SKOR KONDISI SKOR KONDISI

ATAP. LANTAI
a b c d a b a b KELAYAKAN a b a b a b DINDING KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI BANGUNAN
BANGUNAN (8,9,10,11)
(9,10,11)
Jumlah (8)
Luas penghuni > 7,2 < 7,2
Panjang Lebar Jumlah bangunan jiwa bangunan meter2/ meter2/ Tidak Bocor Baik Rusak Bukan Tanah
(meter) (meter) Lantai Bocor Tanah
hunian (m2) hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)

84 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

85 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
86 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
Sub - Total 206 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16 0 16 0 16 0 16 #DIV/0!
Jumlah TOTAL #DIV/0! 40 16 16 16 86 40
PERSENTASE #DIV/0! 19% #DIV/0!

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kab/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Kambera
Kelurahan/Desa : Prailiu
RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 201

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
penampungan cuci sepanjang tahun
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PEMENUHAN
AIR KEBUTUHAN AIR
12 13 (12,13) 14
(14)
a b c d e f g h i j k a b a b c
Air Mata Air
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/ Tercukup tercukupi tidak
Meteran/ Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m i bulan pernah
SR Meteran a g g i Kolam gerobak air tertentu cukup
ulang g
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]
1 GOPAL DAPIT P. UNGGA, STE 1 1 1 1 1
2 KORENIUS HUKE 1 1 1 1 1
3 ZADRAK MESAK RATU 1 1 1 1 1
4 JEMY AWENGKARI 1 1 1 1 1
5 IBRAHIM TEDE LAY 1 1 0 1 1
6 WIJOYONO 1 1 0 1 1
7 THEOFILUS TEDJU TAMU 1 0 0 1 1 1
8 DAVIT HAU 1 0 0 1 1 1
9 OKTAVIANUS NARA HURI 1 0 0 1 1 1 1
10 MATIUS KALE 1 1 1 1 1 1
11 MARKUS LOWU NDAWA 1 1 0 1 1
12 TADIUS BANGU RATU 1 1 0 1 1
13 YOHANIS RABE TIDE 1 1 0 1 1
14 HERMAN DARA KOTE 1 1 0 1 1
15 TAN LEONARD RIHI 0 1 1
16 YUNUS BIRE 1 1 1 1 1
17 DAUD MIRA 1 1 1 1 1
18 IMANUEL NDA BOLE 1 1 1 1
19 YOHANIS BOLE MIHA 1 1 1 1
20 LEONARD MIHA 1 1 1 1
21 PETRUS PE KHE 1 1 1 1
22 RAFAEL KALE 1 1 1 1
23 PETRUS MARA BIRE 1 1 1 1
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 201

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
penampungan cuci sepanjang tahun
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA AIR PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR
12 13 (12,13) 14
(14)
a b c d e f g h i j k a b a b c
Air Mata Air
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/ Tercukup tercukupi tidak
Meteran/ Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m i bulan pernah
SR Meteran a g g ulang i g Kolam gerobak air tertentu cukup

24 NANCE RATU 1 1 1 1 1 1
25 MARTHEN KOTE 1 1 0 1 1
26 MARINCE NARA 1 1 1 1
27 BERNADUS BOLE LOGO 1 1 1 1 1 1
28 NATANIEL NARA HURI 1 1 1 1 1
29 STEFANUS R HERE 1 1 0 1 1
30 DOMINGGUS NADA HURI 1 1 1 1 1
31 YOSUA HARRY KALE 1 1 1 1 1 1
32 KATRINA R KENYA 1 1 1 1 1
33 KATRINA R KENYA 1 1 0 1 1
34 KATRINA R KENYA 1 1 1 1
35 MARTHINOS HERE 1 1 0 1 1
36 STEFANUS U 1 1 0 1 1
37 YANTO KARIMU 1 1 0 1 1
38 UMBU ANA HUTAR 1 1 0 1 1
39 MELKIANUS BANGU 1 1 0 1 1
40 MANGI LAPE 1 1 0 1 1
41 0 0 0
42 0 0 0
43 0 0 0
44 0 0 0
45 0 0 0
46 0 0 0
47 0 0 0
48 0 0 0
49 0 0 0
50 0 0 0
51 0 0 0
52 0 0 0
53 0 0 0
54 0 0 0
55 0 0 0
56 0 0 0
57 0 0 0
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 201

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
penampungan cuci sepanjang tahun
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA AIR PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR
12 13 (12,13) 14
(14)
a b c d e f g h i j k a b a b c
Air Mata Air
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/ Tercukup tercukupi tidak
Meteran/ Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m i bulan pernah
SR Meteran a g g ulang i g Kolam gerobak air tertentu cukup

58 0 0 0
59 0 0 0
60 0 0 0
61 0 0 0
62 0 0 0
63 0 0 0
64 0 0 0
65 0 0 0
66 0 0 0
67 0 0 0
68 0 0 0
69 0 0 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0 0 0

Sub - Total 14 5 1 21 0 0 0 0 0 0 1 6 23 24 40 1 0 40
Jumlah TOTAL 42 29 70 41 70
PERSENTASE 34% 57%

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [6] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika Kolom [6] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika Kolom [7] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 201

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
penampungan cuci sepanjang tahun
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA AIR PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR
12 13 (12,13) 14
(14)
a b c d e f g h i j k a b a b c
Air Mata Air
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/ Tercukup tercukupi tidak
Meteran/ Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan air isi terlindung Terlindun Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m i bulan pernah
SR Meteran a g g ulang i g Kolam gerobak air tertentu cukup

c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kab/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Kambera
Kelurahan/Desa : Prailiu
RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Pembuangan limbah
Tempat Buang Air Besar Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB a b a b SARANA BAB

Jamban (15) Bukan Leher (16,17)

Jamban Sendiri/ umum (jika Angsa Septictank Bukan
bersama (< 5 KK / digunakan >5 Tidak di Leher (plengsengan/ pribadi/ko Septictank
jamban bersama) KK dan/atau jamban Angsa pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
membayar) cubluk/dll)

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
1 GOPAL DAPIT P. UNGGA, STE 1 1 1 1 1
2 KORENIUS HUKE 1 1 1 1 1
3 ZADRAK MESAK RATU 1 1 1 1 1
4 JEMY AWENGKARI 1 1 1 1 1
5 IBRAHIM TEDE LAY 1 1 1 1 1
6 WIJOYONO 1 1 1 1 1
7 THEOFILUS TEDJU TAMU 1 0 1 1 1
8 DAVIT HAU 0 1 0
9 OKTAVIANUS NARA HURI 1 1 1 1 1
10 MATIUS KALE 1 1 1 1 1
11 MARKUS LOWU NDAWA 1 0 1 0
12 TADIUS BANGU RATU 1 1 1 1 1
13 YOHANIS RABE TIDE 1 0 1 0
14 HERMAN DARA KOTE 1 1 1 1 1
15 TAN LEONARD RIHI 1 1 1 1 1
16 YUNUS BIRE 1 1 1 1 1
17 DAUD MIRA 1 1 1 1 1
18 IMANUEL NDA BOLE 1 1 1 1 1
19 YOHANIS BOLE MIHA 1 1 1 1 1
20 LEONARD MIHA 1 1 1 1 0
21 PETRUS PE KHE 1 1 1 1 1
22 RAFAEL KALE 1 1 1 1 1
23 PETRUS MARA BIRE 1 1 1 1 1
24 NANCE RATU 1 1 1 1 1
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Pembuangan limbah
Tempat Buang Air Besar Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB a b a b SARANA BAB

Jamban (15) Bukan Leher (16,17)

Bukan
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di Leher Angsa Septictank
bersama (< 5 KK / digunakan >5 (plengsengan/ pribadi/ko Septictank
jamban bersama) KK dan/atau jamban Angsa pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
membayar) cubluk/dll)

25 MARTHEN KOTE 1 1 1 1 1
26 MARINCE NARA 1 1 1 1 1
27 BERNADUS BOLE LOGO 1 1 1 1 1
28 NATANIEL NARA HURI 1 1 1 1 1
29 STEFANUS R HERE 0 0
30 DOMINGGUS NADA HURI 1 1 1 1 1
31 YOSUA HARRY KALE 1 1 1 1 1
32 KATRINA RATU KENYA 1 1 1 1 1
33 ALEXANDER RATU 1 1 1 1 1
34 MARTHA KANA RIHI 1 1 1 1 1
35 MARTHINOS HERE 1 1 1 1 1
36 STEFANUS U 1 1 1 1 1
37 YANTO KARIMU 1 1 1 1 1
38 UMBU ANA HUTAR 0 0
39 MELKIANUS BANGU 0 0
40 MANGI LAPE 1 1 1 1 1
41 0 0 0
42 0 0 0
43 0 0 0
44 0 0 0
45 0 0 0
46 0 0 0
47 0 0 0
48 0 0 0
49 0 0 0
50 0 0 0
51 0 0 0
52 0 0 0
53 0 0 0
54 0 0 0
55 0 0 0
56 0 0 0
57 0 0 0
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Pembuangan limbah
Tempat Buang Air Besar Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB a b a b SARANA BAB

Jamban (15) Bukan Leher (16,17)

Bukan
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di Leher Angsa Septictank
bersama (< 5 KK / digunakan >5 (plengsengan/ pribadi/ko Septictank
jamban bersama) KK dan/atau jamban Angsa pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
membayar) cubluk/dll)

58 0 0 0
59 0 0 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0 0 0
77 0 0 0
78 0 0 0
79 0 0 0
80 0 0 0
81 0 0 0
82 0 0 0
83 0 0 0
84 0 0 0
85 0 0 0
86 0 0 0

Sub - Total 33 0 3 33 33 1 37 0 33
Jumlah TOTAL 36 70 34 37 70
PERSENTASE 47% 47%

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI

Pembuangan limbah
Tempat Buang Air Besar Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB a b a b SARANA BAB

Jamban (15) Bukan Leher (16,17)

Bukan
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di Leher Angsa Septictank
bersama (< 5 KK / digunakan >5 (plengsengan/ pribadi/ko Septictank
jamban bersama) KK dan/atau jamban Angsa pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
membayar) cubluk/dll)

Diisi oleh TIPP

Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kab/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Kambera
Kelurahan/Desa : Prailiu
RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

Pembuangan sampah rumah tangga TPS / TPA KOLOM [3], [4], [8]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18 19 SKOR

A.5
a b c d e a b
Sungai/ Saluran
Tempat sampah Tempat sampah Dalam Lubang/ ruang terbuka/ Irigasi/ Danau/
pribadi komunal/ dibakar lahan kosong/ Laut/ Drainase ≥ 2x seminggu < 1x seminggu
TPS/TPS-3R jalan
(Got/ Selokan)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 GOPAL DAPIT P. UNGGA, STE 1 0 0 0
2 KORENIUS HUKE 1 0 0 0
3 ZADRAK MESAK RATU 1 0 0 0
4 JEMY AWENGKARI 1 0 0 0
5 IBRAHIM TEDE LAY 1 0 0 0
6 WIJOYONO 1 0 0 0
7 THEOFILUS TEDJU TAMU 1 0 0 0
8 DAVIT HAU 1 0 0 0
9 OKTAVIANUS NARA HURI 1 0 0 0
10 MATIUS KALE 1 0 0 0
11 MARKUS LOWU NDAWA 1 0
12 TADIUS BANGU RATU 1 0
13 YOHANIS RABE TIDE 1 0
14 HERMAN DARA KOTE 1 0
15 TAN LEONARD RIHI 1 0
16 YUNUS BIRE 1 0
17 DAUD MIRA 1 0
18 IMANUEL NDA BOLE 1 0
19 YOHANIS BOLE MIHA 1 0
20 LEONARD MIHA 1 0
21 PETRUS PE KHE 1 0
22 RAFAEL KALE 1 0
23 PETRUS MARA BIRE 1 0
24 NANCE RATU 1 0
25 MARTHEN KOTE 1 0
26 MARINCE NARA 1 0
27 BERNADUS BOLE LOGO 1 0
28 NATANIEL NARA HURI 1 0
29 STEFANUS R HERE 1 0
30 DOMINGGUS NADA HURI 1 0
31 YOSUA HARRY KALE 1 0
32 KATRINA RATU KENYA 1 0
33 ALEXANDER RATU 1 0
34 MARTHA KANA RIHI 1 0
35 MARTHINOS HERE 1 0
36 STEFANUS U 1 0
37 YANTO KARIMU 1 0
38 UMBU ANA HUTAR 1 0
39 MELKIANUS BANGU 1 0
40 MANGI LAPE 1 0
41 0 0
42 0 0
43 0 0
44 0 0
45 0 0
46 0 0
47 0 0
48 0 0
49 0 0
50 0 0
51 0 0
52 0 0
53 0 0
54 0 0
55 0 0
56 0 0
57 0 0
58
59
60
61
62
63
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Pengangkutan sampah dari rumah ke KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

Pembuangan sampah rumah tangga TPS / TPA KOLOM [3], [4], [8]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18 19 SKOR

A.5
a b c d e a b
Sungai/ Saluran
Tempat sampah Tempat sampah Dalam Lubang/ ruang terbuka/ Irigasi/ Danau/
pribadi komunal/ dibakar lahan kosong/ Laut/ Drainase ≥ 2x seminggu < 1x seminggu
TPS/TPS-3R jalan
(Got/ Selokan)

64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74 0 0
75 0 0
76 0 0
77 0 0
78 0 0
79 0 0
80 0 0
81 0 0
82 0 0
83 0 0
84 0 0
85 0 0
86 0 0

Sub - Total 0 0 0 40 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 40 0 70
PERSENTASE 0%

Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
1 = Jika Kolom [8] dijawab 1;
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kab/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Kambera
Kelurahan/Desa : Prailiu
RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)

Jumlah
NAMA KEPALA RUMAH 20 21 Kepala
NO TANGGA Rumah
a b c d e f g a b c d e a b
Tangga

Perdaga ngan/ Jumlah

pertanian, jasa (guru, menumpang ke Laki-laki Perempuan Laki2+Pere Difabel
perkebunan, Perikanan Pertamba Industri/ Konstruksi/ tenaga Pegawai <450 900 1300 >2200 tetangga/ tidak MBR Non MBR mpuan
kehutanan, / nelayan ngan/ galian pabrik bangunan kesehatan, pemerintah punya meteran
peternakan sendiri/dll
hotel, dll)

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22]
1 GOPAL DAPIT P. UNGGA, STE 1 1 1 1 1 3 4 7
2 KORENIUS HUKE 1 1 0 1 1 2 3 5
3 ZADRAK MESAK RATU 1 1 0 1 1 4 2 6
4 JEMY AWENGKARI 1 1 0 1 1 2 5 7
5 IBRAHIM TEDE LAY 1 1 1 1 3 2 5
6 WIJOYONO 1 1 1 1 3 2 5
7 THEOFILUS TEDJU TAMU 1 1 1 1 1 5 2 7
8 DAVIT HAU 1 1 1 1 1 3 3 6
9 OKTAVIANUS NARA HURI 1 1 1 1 1 2 4 6
10 MATIUS KALE 1 1 1 1 2 7 4 11
11 MARKUS LOWU NDAWA 1 1 1 1 2 7 4 11
12 TADIUS BANGU RATU 1 1 1 1 1 2 1 3
13 YOHANIS RABE TIDE 1 1 1 1 1 3 1 4
14 HERMAN DARA KOTE 1 1 1 1 2 6 5 11
15 TAN LEONARD RIHI 1 1 2 2 6 5 11
16 YUNUS BIRE 1 1 1 1 1 5 3 8
17 DAUD MIRA 1 1 1 1 1 4 3 7
18 IMANUEL NDA BOLE 1 1 1 1 1 1 1
19 YOHANIS BOLE MIHA 1 1 1 1 1 2 3 5
20 LEONARD MIHA 1 1 1 1 1 3 1 4
21 PETRUS PE KHE 1 1 1 1 1 2 2 4
22 RAFAEL KALE 1 1 1 1 1 3 4 7
23 PETRUS MARA BIRE 1 1 1 1 1 4 3 7
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)

Jumlah
NAMA KEPALA RUMAH 20 21 Kepala
NO TANGGA Rumah
a b c d e f g a b c d e a b
Tangga

Perdaga ngan/ Jumlah

pertanian, jasa (guru, menumpang ke Laki-laki Perempuan Laki2+Pere Difabel
perkebunan, Perikanan Pertamba Industri/ Konstruksi/ tenaga Pegawai <450 900 1300 >2200 tetangga/ tidak MBR Non MBR mpuan
kehutanan, / nelayan ngan/ galian pabrik bangunan kesehatan, pemerintah punya meteran
peternakan sendiri/dll
hotel, dll)

24 NANCE RATU 1 1 2 1 1 3 2 5
25 MARTHEN KOTE 1 1 1 1 1 1 4 5
26 MARINCE NARA 1 1 1 1 1 5 5
27 BERNADUS BOLE LOGO 1 1 1 1 1 3 2 5
28 NATANIEL N HURI 1 1 1 1 1 1 2 3
29 STEFANUS R HERE 1 1 1 1 1 1 2 2 4
30 DOMINGGUS NADA HURI 1 1 1 1 1 2 1 3
31 YOSUA HARRY KALE 1 1 1 1 1 1 2 3
32 KATRINA RATU KENYA 1 1 1 1 1 1 4 5
33 ALEXANDER RATU 1 1 2 1 2 3 2 5
34 MARTHA KANA RIHI 1 1 1 1 1 3 2 5
35 MARTHINOS HERE 1 1 1 1 1 1 1 4 5
36 STEFANUS U 1 1 1 1 2 4 6
37 YANTO KARIMU 1 1 1 1 1 2 3
38 UMBU ANA HUTAR 1 1 1 1 1 2 3
39 MELKIANUS BANGU 1 1 1 1 1 2 2 4
40 MANGI LAPE 1 1 1 1 2 1 3
41 0 0
42 0 0
43 0 0
44 0 0
45 0 0
46 0 0
47 0 0
48 0 0
49 0 0
50 0 0
51 0 0
52 0 0
53 0 0
54 0 0
55 0 0
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)

Jumlah
NAMA KEPALA RUMAH 20 21 Kepala
NO TANGGA Rumah
a b c d e f g a b c d e a b
Tangga

Perdaga ngan/ Jumlah

pertanian, jasa (guru, menumpang ke Laki-laki Perempuan Laki2+Pere Difabel
perkebunan, Perikanan Pertamba Industri/ Konstruksi/ tenaga Pegawai <450 900 1300 >2200 tetangga/ tidak MBR Non MBR mpuan
kehutanan, / nelayan ngan/ galian pabrik bangunan kesehatan, pemerintah punya meteran
peternakan sendiri/dll
hotel, dll)

56 0 0
57 0 0
58 0 0
59 0 0
60 0 0
61 0 0
62 0 0
63 0 0
64 0 0
65 0 0
66 0 0
67 0 0
68 0 0
69 0 0
70 0 0
71 0 0
72 0 0
73 0 0
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)

Jumlah
NAMA KEPALA RUMAH 20 21 Kepala
NO TANGGA Rumah
a b c d e f g a b c d e a b
Tangga

Perdaga ngan/ Jumlah

pertanian, jasa (guru, menumpang ke Laki-laki Perempuan Laki2+Pere Difabel
perkebunan, Perikanan Pertamba Industri/ Konstruksi/ tenaga Pegawai <450 900 1300 >2200 tetangga/ tidak MBR Non MBR mpuan
kehutanan, / nelayan ngan/ galian pabrik bangunan kesehatan, pemerintah punya meteran
peternakan sendiri/dll
hotel, dll)

74 0 0
75 0 0
76 0 0
77 0 0
78 0 0
79 0 0
80 0 0
81 0 0
82 0 0
83 0 0
84 0 0
85 0 0
86 0 0

Sub - Total 0 0 0 0 1 32 7 12 18 5 0 0 42 9 29 45 111 109 220 0

Jumlah TOTAL 40 35
PROSENTASE 0% 0% 0% 0% 3% 80% 18% 34% 51% 14% 0% 0%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 80% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi 51%

Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi Perdaga ngan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll) Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi 900 Watt

Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat baisis (Nilai tertinggi diantara Kolom [3] s/d kolom [9])
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian, (sesuai jenis mata pencaharian pada poin a)
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [10] s/d kolom [14])
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaan Daya Listrik pada poin c)
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kab/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Kambera
Kelurahan/Desa : Prailiu
RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status penguasaan bangunan Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian hunian bangunan hunian Status legalitas lahan bangunan hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26 27 28

a b c a b a b c a b c d

Milik Sewa/ Numpang/ Tidak/belum Milik Sewa/ Numpang/ SHM/ HGB/

Surat yang
Milik pihak lain/
surat perjanjian
Milik pihak
lain tanpa Tidak ada /
sendiri Kontrak milik pihak Memiliki IMB memiliki IMB sendiri Kontrak milik pihak diakui lainnya (termasuk surat tidak tahu
lain lain pemerintah surat adat) perjanjian

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 GOPAL DAPIT P. UNGGA, STE 1 1 1
2 KORENIUS HUKE 1 1 1
3 ZADRAKMESAK RATU 1 1 1
4 JEMY AWENGKARI 1 1 1
5 IBRAHIM TEDE LAY 1 1 1
6 WIJOYONO 1 1 1
7 THEOFILUS TEDJU TAMU 1 1 1
8 DAVIT HAU 1 1 1
9 OKTAVIANUS NARA HURI 1 1 1 1
10 MATIUS KALE 1 1 1 1 1
11 MARKUS LOWU NDAWA 1 1 1
12 TADIUS BANGU RATU 1 1 1
13 YOHANIS RABE TIDE 1 1 1
14 HERMAN DARA KOTE 1 1 1
15 TAN LEONARD RIHI 1 1 1
16 YUNUS BIRE 1 1 1
17 DAUD MIRA 1 1 1
18 IMANUEL NDA BOLE 1 1 1
19 YOHANIS BOLE MIHA 1 1 1
20 LEONARD MIHA 1 1 1
21 PETRUS PE KHE 1 1 1
22 RAFAEL KALE 1 1 1
23 PETRUS MARA BIRE 1 1 1
24 NANCE RATU 1 1 1 1 1 1
25 MARTHEN KOTE 1 1 1
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status penguasaan bangunan Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian hunian bangunan hunian Status legalitas lahan bangunan hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26 27 28

a b c a b a b c a b c d
SHM/ HGB/ Milik pihak lain/ Milik pihak
Milik Numpang/
Sewa/ milik Numpang/ Surat yang
pihak Memiliki IMB Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
sendiri Kontrak lain memiliki IMB sendiri Kontrak lain diakui lainnya (termasuk surat tidak tahu
pemerintah surat adat) perjanjian

26 MARINCE NARA 1 1 1 1
27 BERNADUS BOLE LOGO 1 1 1
28 NATANIEL NARA HURI 1 1 1 1
29 STEFANUS R HERE 1 1 1 1
30 DOMINGGUS NADA HURI 1 1 1 1
31 YOSUA HARRY KALE 1 1 1 1
32 KATRINA RATU KENYA 1 1 1
33 ALEXANDER RATU 1 1 1 1
34 MARTHA KANA RIHI 1 1 1 1
35 MARTHINOS HERE 1 1 1 1
36 STEFANUS U 1 1 1 1
37 YANTO KARIMU 1 1 1 1
38 UMBU ANA HUTAR 1 1 1 1 1
39 MELKIANUS BANGU 1 1
40 MANGI LAPE 1 1 1 1
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status penguasaan bangunan Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian hunian bangunan hunian Status legalitas lahan bangunan hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26 27 28

a b c a b a b c a b c d
SHM/ HGB/ Milik pihak lain/ Milik pihak
Milik Numpang/
Sewa/ milik Numpang/ Surat yang
pihak Memiliki IMB Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
sendiri Kontrak lain memiliki IMB sendiri Kontrak lain diakui lainnya (termasuk surat tidak tahu
pemerintah surat adat) perjanjian

59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0

Sub - Total 39 0 2 2 38 11 0 4 37 1 2 2
Jumlah TOTAL 41 40 15 42
PERSENTASE 95% 0% 5% 5% 95% 73% 0% 27% 88% 2% 5% 5%

Keterangan Penilaian/Analisis:
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

Status penguasaan bangunan Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian hunian bangunan hunian Status legalitas lahan bangunan hunian

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26 27 28

a b c a b a b c a b c d
SHM/ HGB/ Milik pihak lain/ Milik pihak
Milik Numpang/
Sewa/ milik Numpang/ Surat yang
pihak Memiliki IMB Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
sendiri Kontrak lain memiliki IMB sendiri Kontrak lain diakui lainnya (termasuk surat tidak tahu
pemerintah surat adat) perjanjian

Diisi oleh TIPP

Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kab/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Kambera
Kelurahan/Desa : Prailiu
RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 22 23 24

a b c d e f a b c a b c d e

Prakter Puskesmas/ Dukun/ Bidan/ Tidak dalam kel/ luar dalam luar di kota Tidak tidak ada anggota
Rumah Sakit Dokter/ Pustu pengobatan mantri Pernah kec yg sama kecamatan kota lain kel/ kec kecamat lain sekolah rumah tangga
Poliklinik tradisional yg sama an usia wajib belajar

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
1 GOPAL DAPIT P. UNGGA, STE 1 1 1 0
2 KORENIUS HUKE 1 1 1 0
3 ZADRAK MESAK RATU 1 1 1 0
4 JEMY AWENGKARI 1 1 1
5 IBRAHIM TEDE LAY 1 1 1
6 WIJOYONO 1 1 1 1
7 THEOFILUS TEDJU TAMU 1 1
8 DAVIT HAU 1 1 1
9 OKTAVIANUS NARA HURI 1 1 1
10 MATIUS KALE 1 1 1
11 MARKUS LOWU NDAWA 1 1 1
12 TADIUS BANGU RATU 1 1
13 YOHANIS RABE TIDE 1 1 1
14 HERMAN DARA KOTE 1 1 1 1
15 TAN LEONARD RIHI 1 1 1
16 YUNUS BIRE 1 1 1 1
17 DAUD MIRA 1 1 1
18 IMANUEL NDA BOLE 1 1
19 YOHANIS BOLE MIHA 1 1 1
20 LEONARD MIHA 1 1
21 PETRUS PE KHE 1 1 1
22 RAFAEL KALE 1 1 1 1
23 PETRUS MARA BIRE 1 1 1 1
24 NANCE RATU 1 1 1
25 MARTHEN KOTE 1 1
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 22 23 24

a b c d e f a b c a b c d e

Prakter Dukun/
Puskesmas/ pengobatan Bidan/ Tidak dalam kel/ luar dalam luar Tidak tidak ada anggota
Rumah Sakit Dokter/ kota lain kel/ kec kecamat di kota rumah tangga
Poliklinik Pustu tradisional mantri Pernah kec yg sama kecamatan yg sama an lain sekolah usia wajib belajar

26 MARINCE NARA 1 0
27 BERNADUS BOLE LOGO 1
28 NATANIEL NARA HURI 1
29 STEFANUS R HERE 1
30 DOMINGGUS NADA HURI 1
31 YOSUA HARRY KALE 1 1 1 1
32 KATRINA RATU KENYA 1
33 ALEXANDER RATU 1 1
34 MARTHA KANA RIHI 1 1 1 1
35 MARTHINOS HERE 1 1
36 STEFANUS U 1 1 1
37 YANTO KARIMU 1 1 1 1
38 UMBU ANA HUTAR 1
39 MELKIANUS BANGU
40 MANGI LAPE 1
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 22 23 24

a b c d e f a b c a b c d e

Prakter Dukun/
Puskesmas/ pengobatan Bidan/ Tidak dalam kel/ luar dalam luar Tidak tidak ada anggota
Rumah Sakit Dokter/ kota lain kel/ kec kecamat di kota rumah tangga
Poliklinik Pustu tradisional mantri Pernah kec yg sama kecamatan yg sama an lain sekolah usia wajib belajar

59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
Sub - Total 3 7 30 1 0 0 25 3 0 22 10 0 0 1
Jumlah TOTAL 41 28 33
PERSENTASE 7% 17% 73% 2% 0% 0% 89% 11% 0% 67% 30% 0% 0% 3%

% Fasilitas kesehatan tertinggi 73% % Rumah Tangga memiliki Akses 67%

Tertinggi
 RT : RT010-RW004
Tanggal Pendataan : 28 November 2017

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 22 23 24

a b c d e f a b c a b c d e

Prakter Dukun/
Puskesmas/ pengobatan Bidan/ Tidak dalam kel/ luar dalam luar Tidak tidak ada anggota
Rumah Sakit Dokter/ kota lain kel/ kec kecamat di kota rumah tangga
Poliklinik Pustu tradisional mantri Pernah kec yg sama kecamatan yg sama an lain sekolah usia wajib belajar

Lokasi Akses Pendidikan

Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Puskesmas/ Pustu dasar terdekat yang dalam kel/ kec yg sama
digunakan

Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayanan kesehatan (Nilai tertinggi diantara Kolom [3] s/d kolom [8])
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai prosentase tertinggi (sesuai jenis faskes pada poin a)
c. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan lokasi SD/SMP/Sderajat terdekat yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [12] s/d kolom [16])
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
 FORMAT B. DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYAH

B. INFORMASI UMUM
Provinsi : Nusa Tenggara Timur Kelurahan/Desa : ............................................
Kab/Kota : Sumba Timur RT/RW/Dusun : ............................................
Kecamatan : Kambera Tanggal Pendataan : ............................................

B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? : ………………... Ha
2 Berapa luas wilayah permukiman? : ………………... Ha
3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*? : ………………... Unit
4 Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di
wilayah dengan kemiringan lebih dari 15%?
: ………%

B.2 JALAN LINGKUNGAN

5 Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan yang telah
ada/eksisting? : ………………... Meter
Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1,5
6 : ………………... Meter
meter?
7 Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1.5
meter yang permukaannya diperkeras? : ………………... Meter
8 Berapa Panjang Kebutuhan Jalan baru diluar eksisting sehingga
melayani permukiman seluruhnya? (Jawaban sesuai hasil
perencanaan, bila ada)
: ………………... Meter
9 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
permukaannya diperkeras dan tidak rusak?
: ………………... Meter
10 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
permukaannya tanah dan tidak rusak?
: ………………... Meter
11 Berapa panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang
permukaannya diperkeras dan tidak rusak?
: ………………... Meter
12 Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang
permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan tidak rusak?
: ………………... Meter
13 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
dilengkapi saluran samping jalan?
: ………………... Meter
14 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar < 1,5 meter yang
dilengkapi saluran samping jalan?
: ………………... Meter
B.3 DRAINASE LINGKUNGAN
Berapa tinggi genangan rata-
Tidak pernah terjadi
15 rata (jika jawaban a, maka a genangan b Tinggi genangan < 30 cm c Tinggi genangan >30 cm
langsung ke no. 15)?

16 Berapa durasi genangan air/ a Lama genangan < 2 jam b Lama genangan >2 jam
banjir rata-rata?
Berapa frekuensi genangan
17 air/ banjir? a Terjadi < 2 kali/tahun b Terjadi >2 kali/tahun

Berapa luas area genangan

18 air/ banjir dalam : ................................... Ha
permukiman?

19 Apa sumber genangan air/ a Rob/Pasang air laut b Air sungai/danau/rawa c Limpasan air hujan/ air
banjir? buangan rumah tangga

Berapa panjang total drainase yang telah ada (eksisting)

20 dipermukiman?
: ………………... Meter
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd
21 2020. Apakah ada usulan drainase baru untuk melayani a Ya b Tidak
permukiman?

Jika Ya, Berapa panjang kebutuhan drainase baru tersebut

22 sehingga permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya. : ………………... Meter
(Jawaban sesuai hasil perencanaan)
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd
23 2020. Apakah ada Usulan Drainase penghubung dari drainase a Ya b Tidak
yang ada (eksisting) dengan sistem drainase kota.

Jika Ya, Berapa Panjang penghubung drainase eksisting dengan

24 : ………………... Meter
sistem drainase kota. (Jawaban sesuai hasil perencanaan)

Apakah drainase eksisting

25 bersih dan tidak bau a Ya b Tidak
(terpeliharan)?

Jika ya, berapa panjang drainase eksisting yang bersih dan tidak
26 bau (terpeliharan)?
: ………………... Meter
27 Berapa panjang drainase eksisting dipermukiman dengan kondisi
konstruksi tidak rusak/baik? : ………………... Meter
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
28 Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? a Ya b Tidak

B.5 PENGELOLAAN SAMPAH

29 Apakah ada prasarana
pengelolaan sampah yang
melayani permukiman a Ya b Tidak
(TPS/TPS-3R/TPST)?

30 Apakah ada sarana

pengangkutan sampah yang
melayani permukiman a Ya b Tidak
(Gerobak/Motor/Mobil)?

31 Apakah konstruksi prasarana

persampahan (No.29) dan
sarana (No.30), semua Ya, (No 29 & 30 keduanya b
kondisinya baik/tidak rusak? a Tidak (keduanya atau salah satunya rusak)
baik)

B.6 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

32 Berapa frekuensi kejadian
kebakaran di lingkungan Tidak pernah terjadi
a b 1-2 kali dalam 5 tahun
permukiman? kebakaran dalam 5 tahun

c > 2 kali dalam 5 tahun

33 Apa penyebab kejadian a Tungku/kompor masak b Konsleting listrik
bencana kebakaran?
c Kebakaran hutan/ilalang d Pembakaran sampah e Lainnya

34 Apakah ada sarana Pos/Stasiun pemadam Hidran air/Tangki Air/sumber air

pencegahan bahaya a kebakaran b lain yang terbuka
kebakaran?
Mobil/motor pemadam
c kebakaran/ APAR d Tidak ada

35

Apakah tersedia jalan dengan

lebar minimal 3,5 meter di a Ada b Tidak
lingkungan permukiman
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?

B.7 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

36 Apakah tersedia fasilitas a Rumah Sakit b Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
kesehatan di dalam
lingkungan RT? Dukun/ pengobatan
d tradisional e Bidan/ mantri f Tidak ada

37 Apakah tersedia fasilitas a TK/ PAUD b SD/sederajat c SMP/sederajat

pendidikan di dalam
lingkungan RT? d SMA/SMK/sederajat e Perguruan tinggi f Tidak ada

B.8 PERTIMBANGAN LAIN (Pilih salah satu)

38 Apakah lokasi berada pada
fungsi strategis Kab/Kota? a Ya b Tidak

39 Apakah Lokasi memiliki

Potensi Sosial, ekonomi,
budaya untuk dikembangkan? a Ya b Tidak

Ket: * pilih yang sesuai

 FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kab/Kota : Sumba Timur
Kecamatan : Kambera New New
Kelurahan/Desa : Prailiu
Deliniasi Koordinat Peta :......................................................
Rumus disesuaik
B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN B2. AKSESIBILITAS LING

Kepadatan Bangunan Hunian 1. Jangkauan Jaringan Jalan

Panjang
kebutuhan Jalan
SATUAN PERMUKIMAN Kawasan Total Jaringan Panjang jalan baru diluar
NO (RT/RW/Dusun) permukman Jalan Panjang jalan lingkungan dgn eksisting untuk JANGKAUAN
Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di Lingkungan lingkungan lebar ≥ 1.5 meter melayani Panjang JARINGAN JALAN
Dusun Permukiman Bangunan wil. Status dgn lebar ≥ yang
Kepadatan Kepadatan yang telah permukiman? Jaringan Jalan LINGKUNGAN
Kemiringan Bangunan 1,5 meter permukaannya
>15% Bangunan ada/eksisting diperkeras (Jawaban sesuai Lingkungan
hasil Ideal
perencanaan)

1 2 3 4 5 6 7 8
(Ha) (Ha) (Unit) (%) (Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) %
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]=[5/4] [8] [9] [10] [11] [12] [13]=[9+12] [14]=[9/13]x100

1 RT003-RW001 1.01 1.01 70 0% 70 Rendah 476.4 476.4 476.4 0 476.4 100%

Rumus Update
Permen No.2

Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan: Keterangan Penilaian/Analisis B2. Aksesibilitas Lingkungan:
a. Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4]) a. Panjang Jaringan Jalan Lingkungan Ideal [13] diisi: (Kolom 9)+(Kolom 12)
b. b. Jangkauan Jaringan jalan lingkungan yang Layak [14] diisi: (Kolom 9) dibagi (Kolom 13) dikali 100.
Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil
perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan menurut Kota c. Total panjang keseluruhan Jalan Lingkungan yang permukaannya tidak rusak (sesuai persyaratan teknis)
Metro/Besar dan Kota Sedang/Kecil. d. Persentase Jalan sesuai Persyaratan Teknis (Kolom 22) diisi: (Kolom 21) dibagi (Kolom 9) dikali 100%.
Diisi oleh TIPP
 FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan New New New New New
Kelurahan/Desa
Deliniasi Koordinat Peta
Rumus disesuaikan
B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN

Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan

Panjang jalan Panjang jalan Panjang jalan Panjang jalan Tinggi Genangan Durasi/lama genangan Frekuensi genanga
NO
SATUAN PERMUKIMAN lingkungan dgn lingkungan dgn lingkungan dgn lingkungan dgn Panjang jalan Panjang jalan Persentase
lebar ≥1,5 lebar <1,5 lingkungan dgn lingkungan dgn Total panjang Panjang Jalan
(RT/RW/Dusun) lebar ≥1,5
meter yang
lebar <1,5
meter yang lebar ≥1,5 meter lebar <1,5 meter keseluruhan Jalan Lingkungan yang
meter yang meter yang
permukaannya permukaannya yang dilengkapi yang dilengkapi Lingkungan yang permukaannya
permukaannya tanah (tidak permukaannya tanah (tidak sal. samping sal. samping
diperkeras dan diperkeras) dan diperkeras dan diperkeras) dan permukaannya tidak tidak rusak
jalan jalan rusak (sesuai (sesuai Tidak Pernah Tinggi Tinggi
tidak rusak tidak rusak ≤ 2 Kali per
tidak rusak tidak rusak persyaratan teknis) persyaratan Terjadi genangan genangan ≤ 2 Jam > 2 Jam tahun
teknis) Genangan ≤ 30 cm > 30 cm

9 10 11 12 13 14 15 16 17
(meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) % a b c a b a
[1] [2] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]=[15+16+17+18] [22]=[21/13]x100 [23] [24] [25] [26] [27] [28]

1 RT003-RW001 391 466 391 82% 1 1

Rumus Update
Permen No.2

Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan: Keterangan Penilaian/Analisis B3. Drainase Lingkungan:
a. Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4]) 1 Kejadian tidak ada Genangan yang dipersyaratkan (Kolom [45]) diisi:
gkungan yang
b. Layak [14] diisi: (Kolom 9) dibagi (Kolom 13) dikali 100. a. Skor=0, Jika (Kolom [25] dan (Kolom [27] dan (Kolom [29] masing-masin
Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil
alan Lingkungan yang permukaannya
perbandingan tidak rusak
nilai (Kolom (sesuai persyaratan
[7]) dengan teknis) [21],
Ketentuan kepadatan diisi: (Kolom
bangunan yang 15)+(Kolom 16)+(Kolom
ditetapkan menurut 18)
Kota b. Skor=1, Jika tidak sesuai poin a).
syaratan Teknis (Kolom
Metro/Besar
22) diisi:dan
(Kolom
Kota21)
Sedang/Kecil.
dibagi (Kolom 9) dikali 100%. 2 Persentase Luas tidak ada Genangan dalam permukiman (Kolom [46]) diisi
a. Nilai 100%, jika kejadian tidak ada genangan (Kolom [45] memiliki skor=1
 FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Deliniasi Koordinat Peta

Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan

Frekuensi genangan
SATUAN PERMUKIMAN
NO (RT/RW/Dusun)

> 2 Kali per

tahun

17
b
[1] [2] [29]

1 RT003-RW001 1

Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan:

Kejadian tidak ada Genangan
a. yang
Kepadatan
dipersyaratkan
Bangunan
(Kolom
Hunian
[45])
(Kolom
diisi: [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4])
a. Skor=0, Jika (Kolom [25]
b. dan (Kolom [27] dan (Kolom [29] masing-masing memiliki diisi nilai = 1.
Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil
perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan menurut Kota
Persentase Luas tidak ada GenanganMetro/Besar
dalam permukiman
dan Kota Sedang/Kecil.
(Kolom [46]) diisi:
a. Nilai 100%, jika kejadian tidak ada genangan (Kolom [45] memiliki skor=1,
 FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan New New New New New New
Kelurahan/Desa
Deliniasi Koordinat Peta
1
B3. DRAINASE LINGKUNGAN

Sumber genangan Kondisi Fisik Drainase Eksisting dipermukiman

Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan

Periksa Daftar Usulan/Siteplan Kualitas Drainase sd 2020. Apakah ada
Luas Area Peningkatan Kualitas Drainase sd 2020.
Genangan Panjang kebutuhan Usulan Drainase penghubung dari drainase
Apakah ada usulan drainase baru untuk
SATUAN PERMUKIMAN (dalam melayani permukiman? drainase baru sehingga yang ada (eksisting) dengan sistem drainase Panjang penghubung
NO (RT/RW/Dusun) Rob/
Panjang
permukiman terlayani kota ? drainase eksisting dengan
permukiman) Sungai/ Limpasan total
pasang jaringan drainase sistem drainase kota?
danau/ rawa air hujan drainase seluruhnya? (Jawaban (Jawaban sesuai hasil
air laut
eksisting sesuai hasil perencanaan)
Ya Tidak perencanaan) Ya Tidak

18 19 20 21 22 23 24
(Ha) a b c (meter) a b (meter) a b (meter)
[1] [2] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40]

1 RT003-RW001 1.01 1 466

Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan:

a. Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4])
[25] dan (Kolom [27]
b. dan (Kolom [29] masing-masing memiliki diisi nilai = 1.
Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil
perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan menurut Kota
Metro/Besar dan Kota Sedang/Kecil.
 FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan New New New New New
Kelurahan/Desa
Deliniasi Koordinat Peta

GKUNGAN B.4 SANITASI LINGKUNGAN

Kebutuhan Drainase Kesesuaian dgn

Kondisi Fisik Drainase Eksisting dipermukiman Genangan Yg Dipersyaratkan
Drainase baru Ideal Persyaratan Teknis
Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
Apakah drainase eksisting dengan saluran drainase?
bersih dan tidak bau
Panjang Panjang
SATUAN PERMUKIMAN (terpelihara)? Panjang saluran
NO (RT/RW/Dusun) drainase yang
drainase
Kejadian tidak
Persentase Luas kebutuhan Persentase Panjang
dengan tidak ada drainase baru, drainase dengan
bersih dan ada Panjang
tidak bau kondisi fisik Genangan dalam termasuk kondisi fisik
Genangan penghubung
Jaringan
(terpelihara) baik/tidak permukiman drainase Ideal baik/tidak rusak
rusak eksisting dengan
Ya Tidak sistem drainase Ya Tidak
Perkotaan

25 26 27 28
a b (meter) (meter) (%) (%) a b
[1] [2] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47]=[37+40] [48]=[34+47] [49]=[44/48] [50] [51]

1 RT003-RW001 120 0 0% 0 466 26% 100% 0%

Rumus Update
Permen No.2

Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan:

a. Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4])
b.
Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil
perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan menurut Kota
Metro/Besar dan Kota Sedang/Kecil.
 FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan New
Kelurahan/Desa
Deliniasi Koordinat Peta

B.5 PENGELOLAAN PERSAMPAHAN B6. PEN

Pemeliharaan Prasarana & Sarana

Ketersediaan Prasarana & Sarana Pengelolaan Persampahan sesuai persyaratan teknis Kejadian kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebaka
Pengelolaan Persampahan

Apakah ada prasarana pengelolaan Apakah ada sarana pengangkutan Apakah konstruksi sapras
sampah yang melayani permukiman sampah yang melayani permukiman persampahan (No. 29 dan 30),
semua kondisinya baik/tidak
SATUAN PERMUKIMAN (TPS/TPS-3R/TPST)? (Gerobak/Motor/Mobil)? Persentase rusak? Persentase Tidak pernah
NO (RT/RW/Dusun) 1 kali 2 kali >2 kali terjadi Tungku/ Kebakaran
Prasarana dan sapras Konsleting
Sarana persampahan dalam 5 dalam 5 dalam 5 kebakaran kompor
Listrik
hutan/
Persampahan dengan kondisi tahun tahun tahun dalam 5 masak ilalang
Sesuai dengan Ya, (No 29 & Tidak, konstruksinya tahun
persyaratan 30 keduanya (keduanya baik/tidak rusak
Ya Tidak Ya Tidak atau salah
Teknis baik) (terpelihara)?
satu rusak)

29 30 31 32 33
a b a b (%) a b (%) a b c d a b c
[1] [2] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66]

1 RT003-RW001 1 1 100% 1 100% 1 1

Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan: Keterangan Penilaian/Analisis B4. Pengamanan Bahaya Kebakaran:
a. Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4]) 1 Persentase ketersediaan prasarana proteksi kebakaran (Kolom [75]) diisi:
b. a. 100%, jika ada skor=1 pada (Kolom [70]) atau (Kolom [73])
Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil
perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan menurut Kota b. 0% jika selain poin a).
Metro/Besar dan Kota Sedang/Kecil. 2 Persentase ketersediaan prasarana proteksi kebakaran (Kolom [76]) diisi:
a. 100%, jika ada skor=1 pada (Kolom [69]) atau (Kolom [71]).
 FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Deliniasi Koordinat Peta

B6. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN B7. DATA NON FISIK

Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran

Ketersediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pend

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
PRASARANA SARANA
SATUAN PERMUKIMAN Hidran Ketersediaan jalan dgn PROTEKSI PROTEKSI
NO (RT/RW/Dusun) Pos/ Stasiun air/Tangki Mobil/ lebar minimal 3,5 m di KEBAKARAN
Pembakara Lainnya Pemadam Air/sumber Motor KEBAKARAN
Tidak ada lingkungan permukiman
n sampah Damkar/A
Kebakaran air lain yang PAR dengan jarak rumah
terbuka terjauh < 100 m Prakter Puskesma Dukun/
Rumah Bidan/ SD/
Sakit Dokter/ s/ Pustu pengobatan Mantri Tidak ada TK/ PAUD sederajat
Poliklinik tradisional

33 34 35 {%) {%) 36
d e a b c d a b a b c d e a b
[1] [2] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84]

1 RT003-RW001 1 1 100% 0% 1 1 1 1

Rumus Update
Permen No.2

Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan:

iaan prasarana
a. proteksi
Kepadatan
kebakaran
Bangunan
(Kolom
Hunian
[75])
(Kolom
diisi: [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4])
b.
Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil
perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan menurut Kota
iaan prasarana proteksi
Metro/Besar
kebakaran
dan Kota
(Kolom
Sedang/Kecil.
[76]) diisi:
 FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Deliniasi Koordinat Peta

B7. DATA NON FISIK B.8. DATA PERTIMBANGAN LAIN

Lokasi memiliki
Potensi Sosial,
Pertimbangan Strategis
Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan ekonomi, budaya
lokasi
untuk
dikembangkan
SATUAN PERMUKIMAN
NO (RT/RW/Dusun)

Lokasi Lokasi Tidak

SMP/ SMA/SMK/ Perguruan Berada pada Berada pada
sederajat sederajat Tinggi Tidak ada fungsi fungsi strategis Ya Tidak
strategis Kab/Kota
Kab/Kota

37 38 39
c d e f a b a b
[1] [2] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92]

1 RT003-RW001 1 1 1

Keterangan Penilaian/Analisis B1. Kepadatan Bangunan:

a. Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [7]) diisi: (Kolom [5]) dibagi (Kolom [4])
b.
Status Kepadatan Bangunan Hunian (Kolom [8]) diisi: salah satu status "Rendah/Sedang/Tinggi" sesuai hasil
perbandingan nilai (Kolom [7]) dengan Ketentuan kepadatan bangunan yang ditetapkan menurut Kota
Metro/Besar dan Kota Sedang/Kecil.
A Provinsi
B Kab/Kota
C Kecamatan
D Kelurahan
E RT/RW
F Jumlah Kepala Rumah Tangga
G Jumlah Kepala Keluarga

H Jumlah Kepala Rumah Tangga MBR

Jumlah Kepala Rumah Tangga Non
I
MBR
J Jumlah Penduduk Laki-Laki
K Jumlah Penduduk Perempuan
L Jumlah Penduduk

No KRITERIA
A FISIK

1 Keteraturan Bangunan Hunian

2 Kepadatan Bangunan Hunian

3 Kelayakan Bangunan Hunian

4 Aksesibilitas Lingkungan
5 Drainase Lingkungan

6 Pelayanan Air Minum

7 Pengelolaan Air Limbah

8 Pengelolaan Persampahan
9 Pengamanan Bahaya Kebakaran

B NON FISIK

1 Legalitas pendirian bangunan

2 Kepadatan penduduk

3 Mata pencarian penduduk

4 Penggunaan Daya Listrik

5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan

6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan

Pertimbangan Fungsi Strategis

7
Lokasi
Potensi Sosial, ekonomi, budaya
8
untuk dikembangkan
NUSA TENGGARA TIMUR
SUMBA TIMUR
KOTA WAINGAPU
PRAILIU
RT0010-RW004
42
45
9

33
111
109
220

INDIKATOR

Jumlah Keteraturan Bangunan Hunian

Persentase Keteraturan Bangunan Hunian
Luas permukiman ….Ha
Jumlah total bangunan ……unit
Tingkat kepadatan bangunan …..unit/Ha
Luas area dengan kepadatan tidak sesuai persyaratan
Jumlah Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Persentase Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Jumlah Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Persentase Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yg ada
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1,5 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1.5 meter yang permukaannya diperkeras
Panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk melayani permukiman. (Jawaban sesuai hasil
perencanaan)
Persentase panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk melayani permukiman.
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yang Ideal
Jangkauan Jaringan Jalan Lingkungan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar < 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Total Panjang keseluruhan jalan lingkungan yang permukaannya tidak rusak
Jalan Sesuai Persyaratan Teknis
Luas Area permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Persentase Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Panjang Total Drainase Eksisting
Panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya.
Jawaban sesuai hasil perencanaan
Persentse panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman terlayani jaringan drainase
seluruhnya.
Panjang kebutuhan drainase baru penghubung drainase eksisting dengan sistem drainase kota.
Jawaban sesuai hasil perencanaan
Persentase panjang kebutuhan drainase penghubung drainase eksisting dengan sistem drainase
kota.
Panjang drainase Ideal
Panjang drainase yang bersih dan tidak bau
Persentase panjang drainase yang bersih dan tidak bau
Panjang Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas tidak rusak/berfungsi
baik
Persentase Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Jumlah Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau non
perpipaan terlindungi yang layak)
Persentase Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau
non perpipaan terlindungi yang layak)
Jumlah Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Persentase Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Jumlah Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Persentase Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Jumlah Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa
yang terhubung dengan septic-tank)
Persentase Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher
angsa yang terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran drainase lingkungan
Jumlah Kepala Keluarga dengan Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai dengan persyaratan
Teknis
Persentase Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai dengan persyaratan Teknis
Jumlah Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min. dua
kali seminggu
Persentase Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min.
dua kali seminggu
Jumlah KK dengan prasarana & sarana persampahan yang kondisi konstruksinya baik/tidak rusak
(terpelihara)?
Persentase prasarana & sarana persampahan dengan kondisi konstruksinya baik/tidak rusak
(terpelihara)?
Jumlah Bangunan Hunian memiliki prasarana proteksi kebakaran
Persentase Kawasan permukiman memiliki prasarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan Hunian dengan kawasan permukiman memiliki sarana proteksi kebakaran
Persentase sarana proteksi kebakaran

Jumlah Bangunan hunian memiliki IMB

Persentase Bangunan hunian memiliki IMB
Jumlah Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Persentase Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Kepadatan penduduk …..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi luas wilayah RT)
Jumlah penduduk
Luas wilayah RT
Pertanian,perkebunan, kehutanan, peternakan
Perikanan/nelayan
Pertambangan/galian
Industri/pabrik
Konstruksi/bangunan
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
Pegawai pemerintah
<450 Watt
900 Watt
1300 Watt
≥ 2200 Watt
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll
Rumah Sakit
Praktik dokter/poliklinik
Puskesmas/Pustu
Dukun/Pengobatan tradisional
Bidan/mantri
Tidak pernah
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama
Luar kecamatan
Di kota lain
Tidak sekolah
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
Lokasi "berada" pada fungsi strategis Kab/Kota
Lokasi "tidak" berada pada fungsi strategis Kab/Kota yang
Lokasi "memiliki" Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk dikembangkan
Lokasi "tidak" memiliki Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk dikembangkan
NILAI SATUAN SUMBER DATA

25 unit rumah tangga

A.1
29% persentase
1.01 Ha
70 Unit
B.1
70 Unit/Ha
Ha
#DIV/0! unit rumah tangga
#DIV/0! persentase
16 unit rumah tangga A.2

19% persentase
476.4 meter
476.4 meter
476.4 meter
0 meter
0%
476.4 meter
100% persentase
391 meter
B.2
0 meter

0 meter

0 meter
466 meter
0 meter
391 meter
82% persentase
0.00 ha
0% persentase
466 meter
0 meter sdh negatif/masalah

0% persentase

0 meter sdh negatif/masalah

B.3
0% persentase
466 meter
0 dinegatifkan = eks-tidak bau
0%
120 meter

26% persentase

24 unit rumah tangga

34% persentase A.3

40 unit rumah tangga
57% persentase
33 unit rumah tangga
47% persentase
A.4
33 unit rumah tangga

47% persentase

100% persentase B.4

45 Kepala Keluarga
B….
100% persentase
0 unit rumah tangga
A.5
0% persentase

45 Kepala Keluarga
B….
100% persentase
 42 unit rumah tangga B.5
100% persentase
0 unit rumah tangga
0% persentase B.5

2 unit rumah tangga

5% persentase
A.6.3
37 unit rumah tangga
88% persentase
219 jiwa/Ha
220 jiwa A.6.1
1.01 Ha B.1
0
0
0
0 rumah tangga A.6.1.
1
32
7
12
18
5 rumah tangga A.6.1
0
0
3
7
30
rumah tangga A.6.2
1
0
0
22
10
0 rumah tangga A.6.2
0
1
1
RT/Lingk/Dusun A.6.2
0
1
RT/Lingk/Dusun B.8
0