Form Baseline (Master), 6

Daftar Pertanyaan
Baseline Data 100-0-100

Update for 16 Parameter Kumuh
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kab/Kota : MUSI RAWAS
Kecamata : TUGU MULYO
Kelurahan : B. SRIKATON
RT/RW : RT 01-RW 01 (Pastikan Penulisan Nama RT-RW )
Tgl Data : 4-Oct-22
Mohon dipastikan isi dengan lengkap

Mulai dari Cover menggunakan huruf Kapital Semua
Karena akan Link ke belakang!!!
KABUPATEN MUSI RAWAS
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman
FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :.......................................... Nama Kepala Rumah Tangga : ..........................................
Kab/Kota :.......................................... Jumlah Kepala Keluarga : ..........................................
Kelurahan/Desa :.......................................... Status Rumah Tangga : MBR/Non MBR
Tanggal Jumlah Anggota Rumah
:.......................................... : ………………………….jiwa
Pendataan Tangga
Laki-laki: …………..jiwa Perempuan: ………jiwa
Difabel:…………..…jiwa
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1 Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan dan tidak a Ya b Tidak
terhalang oleh bangunan lain?
2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan ? a Ya b Tidak
3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau Tidak ada
TIDAK berada di atas a sungai/laut/rawa/danau b Ya c Tidak
sungai/laut/rawa/danau?
4 Apakah bangunan hunian berada di atas

lahan sempadan
sungai/laut/rawa/danau? Tidak ada
a b Tidak c Ya
sungai/laut/rawa/danau
5 Apakah bangunan hunian berada di

daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi a Tidak b Ya
(sutet)?
A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: ………m (b.) Lebar: ………..m (c.) Jumlah Lantai: ………
7 Berapa jumlah penghuni bangunan
: ………………… jiwa
hunian?
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/
a > 7,2 meter2/ jiwa b < 7,2 meter2/ jiwa
jiwa?
9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b Rusak
11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b Tanah
A.3 AKSES AIR MINUM

12 Darimana sumber utama AIR MINUM, a Ledeng Meteran/SR b Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban. d Sumur Terlindung e Mata Air Terlindung f Air Hujan
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) g Air Kemasan/ air isi ulang h Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung
j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air
13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a ≥ 10 m b < 10 m
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?
14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

cuci terpenuhi sepanjang tahun? Tercukupi/terpenuhi Tercukupi hanya pada
a sepanjang tahun b bulan tertentu c Tidak pernah tercukupi
A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar? Jamban sendiri/ bersama Jamban umum (jika
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor a (maks 5 KK untuk 1 jamban b digunakan >5 KK dan/atau c Tidak di jamban
18) bersama) membayar)
16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

a Leher angsa b (plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank
a b Bukan septictank/IPAL
pribadi/komunal/IPAL
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah Tempat sampah komunal/ c
rumah tangga? a Tempat sampah pribadi b Dalam Lubang/dibakar
TPS/TPS-3R
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
Sungai/Saluran
d ruang terbuka/ lahan e Irigasi/Danau/Laut/
kosong/ jalan
Drainase (Got/Selokan)
19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

rumah ke TPS/TPA? a ≥ 2x seminggu b < 1x seminggu
A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah pertanian, perkebunan,
tangga? a b Perikanan/ nelayan
kehutanan, peternakan
c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

e Konstruksi/ bangunan f Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
g Pegawai pemerintah
21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b 900 c 1300
dalam bangunan hunian (Watt)?
menumpang ke tetangga/
d >2200 e tidak punya meteran
sendiri/ dll
A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
sering digunakan rumah tangga? a Rumah Sakit b Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Dukun/ pengobatan
d e Bidan/mantri f Tidak Pernah
tradisional
23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

yang sering digunakan rumah tangga? a Di dalam kelurahan/
b Di luar kecamatan c Di kota lain
kecamatan yang sama
24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi a b di luar kecamatan c di kota lain
kecamatan yang sama
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
d Tidak sekolah e tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian? Numpang/milik pihak
a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c
lain
26 Apakah status legalitas bangunan

a Memiliki IMB b Tidak/belum memiliki IMB
hunian?
27 Numpang/milik pihak
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c lain
28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

bangunnan hunian? SHM/ HGB/ Surat yang Milik pihak lain tanpa
a b perjanjian lainnya c
diakui pemerintah surat perjanjian
(termasuk surat adat)
d Tidak ada / tidak tahu

FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses
langsung ke jalan dan Posisi muka bangunan
hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh
bangunan lain lebar < jalan lebar < 1,5 m
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 Sugiarto 1 1
2 Kaliman 1 1
3 Hendri Gustian 1 1
4 Sulaiman 1 1
5 Mimin 1 1
6 Amri 1 1
7 Syamsul Muariji 1 1
8 Gunawan 1 1
9 Marjono 1 1
10 Efranto 1 1
11 Waliyul 1 1
12 Sumarno 1 1
13 Kasno 1 1
14 Saimun 1 1
15 Bardani 1 1
16 Wahono 1 1
17 Soeran 1 1
18 Sumarso 1 1
19 Jumatun 1 1
20 Suratman 1 1
21 Nurman Susilo 1 1
22 Darmawan 1 1
23 Manto 1 1
24 Surandi 1 1
Apakah bangunan
hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
25 Sireng 1 1
26 Sugiyanto 1 1
27 Boimin 1 1
28 Kaderi 1 1
29 Sarjono 1 1
30 Junaidi 1 1
31 Sulaiman 1 1
32 Purwanto 1 1
33 Putri Santoso 1 1
34 Samina 1 1
35 Jiman 1 1
36 Margono 1 1
37 Tumijan 1 1
38 Murjani 1 1
39 Saibani 1 1
40 Saidan 1 1
41 Subur 1 1
42 Yudiyanto 1 1
43 Suyadi 1 1
44 Mediono 1 1
45 Anton 1 1
46 Jeri 1 1
47 Akbar Gozali 1 1
48 Yansyah 1 1
49 Parman 1 1
50 Zulkifli 1 1
Apakah bangunan
hunian menghadap ke
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
51 Ali 1 1
52 Edi Santoso 1 1
53 Supadar 1 1
54 Angga 1 1
55 Misdi 1 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
76 -
Apakah bangunan
hunian menghadap ke
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
Apakah bangunan
hunian menghadap ke
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
Apakah bangunan
hunian menghadap ke
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
Apakah bangunan
hunian menghadap ke
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
Apakah bangunan
hunian menghadap ke
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
Apakah bangunan
hunian menghadap ke
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 55 0 55
Jumlah TOTAL 55 55
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):
1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
Apakah bangunan
hunian menghadap ke
NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
Diisi oleh TIPP

Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
Posisi muka bangunan

Posisi muka bangunan Akses langsung ke hunian menghadap ke
hunian menghadap ke jalan dg lebar min >
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m jalan dgn lebar min
> = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 Sugiarto 1 1
2 Kaliman 1 1
4 Sulaiman 1 1
5 Mimin 1 1
6 Amri 1 1
8 Gunawan 1 1
9 Marjono 1 1
10 Efranto 1 1
11 Waliyul 1 1
12 Sumarno 1 1
13 Kasno 1 1
14 Saimun 1 1
15 Bardani 1 1
16 Wahono 1 1
17 Soeran 1 1
18 Sumarso 1 1
19 Jumatun 1 1
20 Suratman 1 1
22 Darmawan 1 1
23 Manto 1 1
24 Surandi 1 1

> = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
25 Sireng 1 1
26 Sugiyanto 1 1
27 Boimin 1 1
28 Kaderi 1 1
29 Sarjono 1 1
30 Junaidi 1 1
31 Sulaiman 1 1
32 Purwanto 1 1
34 Samina 1 1
35 Jiman 1 1
36 Margono 1 1
37 Tumijan 1 1
38 Murjani 1 1
39 Saibani 1 1
40 Saidan 1 1
41 Subur 1 1
42 Yudiyanto 1 1
43 Suyadi 1 1
44 Mediono 1 1
45 Anton 1 1
46 Jeri 1 1
47 Akbar Gozali 1 1
48 Yansyah 1 1
49 Parman 1 1
50 Zulkifli 1 1

> = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
51 Ali 1 1
52 Edi Santoso 1 1
53 Supadar 1 1
54 Angga 1 1
55 Misdi 1 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
76 -

> = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -

> = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -

> = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -

> = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -

> = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -

> = 1,5 m
2 3 4
b a b a b
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 0 55 0 55 0
Jumlah TOTAL55 55 55
PERSENTASE Cek Ulang
Keterangan:
ab 1, DAN Jika Kolom1 =[7]
Jika
atau
semua
[8], dan
Kolom
Kolom
[3], [5],
[10][13],
ataudijawab
[11] dijawab
1, DAN1 Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
Menghadap langsung
sungai/laut/rawa/danau Di atas sempadan
dan/atau TIDAK berada di
atas sungai/laut/rawa/danau
5 6
a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

sungai dll Ya Tdk sungai dll Tidak Ya
[1] [2] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

1 Sugiarto 1 1
2 Kaliman 1 1
4 Sulaiman 1 1
5 Mimin 1 1
6 Amri 1 1
8 Gunawan 1 1
9 Marjono 1 1
10 Efranto 1 1
11 Waliyul 1 1
12 Sumarno 1 1
13 Kasno 1 1
14 Saimun 1 1
15 Bardani 1 1
16 Wahono 1 1
17 Soeran 1 1
18 Sumarso 1 1
19 Jumatun 1 1
20 Suratman 1 1
22 Darmawan 1 1
23 Manto 1 1
24 Surandi 1 1
Menghadap langsung
5 6
a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

25 Sireng 1 1
26 Sugiyanto 1 1
27 Boimin 1 1
28 Kaderi 1 1
29 Sarjono 1 1
30 Junaidi 1 1
31 Sulaiman 1 1
32 Purwanto 1 1
34 Samina 1 1
35 Jiman 1 1
36 Margono 1 1
37 Tumijan 1 1
38 Murjani 1 1
39 Saibani 1 1
40 Saidan 1 1
41 Subur 1 1
42 Yudiyanto 1 1
43 Suyadi 1 1
44 Mediono 1 1
45 Anton 1 1
46 Jeri 1 1
47 Akbar Gozali 1 1
48 Yansyah 1 1
49 Parman 1 1
50 Zulkifli 1 1
Menghadap langsung
5 6
a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

51 Ali 1 1
52 Edi Santoso 1 1
53 Supadar 1 1
54 Angga 1 1
55 Misdi
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
76 -
Menghadap langsung
5 6
a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
Menghadap langsung
5 6
a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
Menghadap langsung
5 6
a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
Menghadap langsung
5 6
a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
Menghadap langsung
5 6
a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
Menghadap langsung
5 6
a b c a b c
Tdk ada Tdk ada

207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 0 0 54 0 54 0
Jumlah TOTAL 54 54
Cek Ulang
PERSENTASE
Keterangan:
RAN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
tegangan tinggi (sutet)
7
a b
Tidak Ya
[1] [2] [18] [19]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
24 Surandi 1
RAN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
7
a b
Tidak Ya
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
49 Parman 1
50 Zulkifli 1
RAN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
7
a b
Tidak Ya
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1
55 Misdi
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
76 -
RAN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
7
a b
Tidak Ya
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
RAN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
7
a b
Tidak Ya
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
RAN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
7
a b
Tidak Ya
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
RAN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
7
a b
Tidak Ya
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
RAN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
7
a b
Tidak Ya
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
RAN BANGUNAN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik
7
a b
Tidak Ya
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 54 0
Jumlah TOTAL 54
Cek Ulang PERSENTASE
Keterangan:
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [5], [7], [8],

[11], [13]
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR A.1
PILIHAN "B" ATAU "C" UNTUK PERTANYAAN No. 3 DIPILIH HANYA JIKA ADA SU
LANGSUNG DIHADAPAN BANGUNAN HUNIAN (SUNGAI TIDAK TERHALANG OL
BANGUNAN LAIN). SELAIN KONDISI TERSEBUT PILIHANNYA ADALAH "A"
[1] [2]
1 Sugiarto
2 Kaliman
3 Hendri Gustian
4 Sulaiman
5 Mimin
6 Amri
7 Syamsul Muariji
8 Gunawan
9 Marjono
10 Efranto
11 Waliyul
12 Sumarno
13 Kasno
14 Saimun
15 Bardani
16 Wahono
17 Soeran
18 Sumarso
19 Jumatun
20 Suratman
21 Nurman Susilo
22 Darmawan
23 Manto
24 Surandi
[1] [2]
1 Sugiarto
2 Kaliman
3 Hendri Gustian
4 Sulaiman
5 Mimin
6 Amri
7 Syamsul Muariji
8 Gunawan
9 Marjono
10 Efranto
11 Waliyul
12 Sumarno
13 Kasno
14 Saimun
15 Bardani
16 Wahono
17 Soeran
18 Sumarso
19 Jumatun
20 Suratman
21 Nurman Susilo
22 Darmawan
23 Manto
24 Surandi
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
Luas bangunan hunian Kondisi atap terluas
6 9
a b c a
Lebar Jumlah Tidak

Panjang (meter) (meter) Lantai Bocor
[1] [2] [3] [4] [5] [12]

1 Sugiarto 15 6 90 1
2 Kaliman 6 9 54 1
3 Hendri Gustian 9 6 54 1
4 Sulaiman 6 12 72 1
5 Mimin 9 6 54 1
6 Amri 10 6 60 1
7 Syamsul Muariji 10 6 60 1
8 Gunawan 9 6 54 1
9 Marjono 15 6 90 1
10 Efranto 10 6 60 1
11 Waliyul 10 5 50 1
12 Sumarno 10 5 50 1
13 Kasno 10 8 80 1
14 Saimun 12 6 72 1
15 Bardani 10 6 60 1
16 Wahono 9 6 54 1
17 Soeran 10 6 60 1
18 Sumarso 12 8 96 1
19 Jumatun 5 10 50 1
20 Suratman 6 9 54 1
21 Nurman Susilo 10 8 60 1
22 Darmawan 6 9 54 1
23 Manto 9 6 54 1
24 Surandi 6 9 54 1
25 Sireng 9 6 54 1
6 9
a b c a
Panjang (meter) Lebar Jumlah Tidak

(meter) Lantai Bocor
26 Sugiyanto 9 6 54 1
27 Boimin 15 6 90 1
28 Kaderi 10 6 60 1
29 Sarjono 9 6 54 1
30 Junaidi 6 10 60 1
31 Sulaiman 10 6 60 1
32 Purwanto 6 6 36 1
33 Putri Santoso 6 6 36 1
34 Samina 9 6 54 1
35 Jiman 10 6 60 1
36 Margono 10 8 80 1
37 Tumijan 9 6 54 1
38 Murjani 6 6 54 1
39 Saibani 9 6 54 1
40 Saidan 12 6 72 1
41 Subur 9 6 54 1
42 Yudiyanto 6 6 36 1
43 Suyadi 6 6 54 1
44 Mediono 6 8 48 1
45 Anton 9 6 54 1
46 Jeri 5 10 50 1
47 Akbar Gozali 9 6 54 1
48 Yansyah 9 6 54 1
49 Parman 9 6 54 1
50 Zulkifli 6 4 24 1
51 Ali 9 6 54 1
52 Edi Santoso 9 6 54 1
6 9
a b c a

53 Supadar 9 6 54 1
54 Angga 9 6 54 1
55 Misdi 9 6 54 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
76 -
77 -
78 -
79 -
6 9
a b c a

80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
6 9
a b c a

107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
6 9
a b c a

134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
6 9
a b c a

161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
6 9
a b c a

188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
6 9
a b c a

215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 55
Jumlah TOTAL 55
PERSENTASE
#DIV/
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Kondisi dinding
Kondisi atap terluas terluas Jenis lantai terluas
9 10 11
b a b a b
Bukan
Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
[1] [2] [13] [14] [15] [16] [17]

1 Sugiarto 1 1
2 Kaliman 1 1
4 Sulaiman 1 1
5 Mimin 1 1
6 Amri 1 1
8 Gunawan 1 1
9 Marjono 1 1
10 Efranto 1 1
11 Waliyul 1 1
12 Sumarno 1 1
13 Kasno 1 1
14 Saimun 1 1
15 Bardani 1 1
16 Wahono 1 1
17 Soeran 1 1
18 Sumarso 1 1
19 Jumatun 1 1
20 Suratman 1 1
22 Darmawan 1 1
23 Manto 1 1
24 Surandi 1 1
25 Sireng 1 1
Kondisi atap terluas Kondisi dinding Jenis lantai terluas

terluas
9 10 11
b a b a b
Bocor Baik Rusak Bukan Tanah

Tanah
26 Sugiyanto 1 1
27 Boimin 1 1
28 Kaderi 1 1
29 Sarjono 1 1
30 Junaidi 1 1
31 Sulaiman 1 1
32 Purwanto 1 1
34 Samina 1 1
35 Jiman 1 1
36 Margono 1 1
37 Tumijan 1 1
38 Murjani 1 1
39 Saibani 1 1
40 Saidan 1 1
41 Subur 1 1
42 Yudiyanto 1 1
43 Suyadi 1 1
44 Mediono 1 1
45 Anton 1 1
46 Jeri 1 1
47 Akbar Gozali 1 1
48 Yansyah 1 1
49 Parman 1 1
50 Zulkifli 1 1
51 Ali 1 1
52 Edi Santoso 1 1

terluas
9 10 11
b a b a b

Tanah
53 Supadar 1 1
54 Angga 1 1
55 Misdi 1 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
76 -
77 -
78 -
79 -

terluas
9 10 11
b a b a b

Tanah
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -

terluas
9 10 11
b a b a b

Tanah
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -

terluas
9 10 11
b a b a b

Tanah
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -

terluas
9 10 11
b a b a b

Tanah
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -

terluas
9 10 11
b a b a b

Tanah
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -

terluas
9 10 11
b a b a b

Tanah
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 0 55 0 55 0
PERSENTASE #DIV/0!
#DIV/0!
Keterangan:
gunan Huniana. memiliki
KetentuanLuasPenilaian
Lantai ≥ SKOR
7,2m2/"Bangunan
Jiwa" (KolomHunian
[11]):
memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
esuaian kondisib.Atap
Ketentuan
LantaiPenilaian
Dinding sesuai
SKOR Teknis"
"Kesesuaian
(Kolom kondisi
[18]):Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
2] dan [14] dijawab
1= Jika
1; 0=semua
Jika salah
Kolomsatu
[10]
dari
danKolom
[12] dan
[11] [14]
ataudijawab
[13] atau
1; [15]
0= Jika
dijawab
salah 1.
satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
gkat basis/RT yangNilai
selanjutnya
Indikator/parameter
akan dimasukan
di tingkat
ke format
basis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [9], [12], [14], [16

PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS: No. 6:
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
[1] [2]
1 Sugiarto
2 Kaliman
3 Hendri Gustian
4 Sulaiman
5 Mimin
6 Amri
7 Syamsul Muariji
8 Gunawan
9 Marjono
10 Efranto
11 Waliyul
12 Sumarno
13 Kasno
14 Saimun
15 Bardani
16 Wahono
17 Soeran
18 Sumarso
19 Jumatun
20 Suratman
21 Nurman Susilo
22 Darmawan
23 Manto
24 Surandi
25 Sireng
[1] [2]
1 Sugiarto
2 Kaliman
3 Hendri Gustian
4 Sulaiman
5 Mimin
6 Amri
7 Syamsul Muariji
8 Gunawan
9 Marjono
10 Efranto
11 Waliyul
12 Sumarno
13 Kasno
14 Saimun
15 Bardani
16 Wahono
17 Soeran
18 Sumarso
19 Jumatun
20 Suratman
21 Nurman Susilo
22 Darmawan
23 Manto
24 Surandi
25 Sireng
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A.3 A
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut
no 14)
12
a b c d e f
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air

Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan
Meteran/SR Meteran a g g
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
A.3 A
no 14)
12
a b c d e f

Meteran/SR Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan
Meteran a g g
24 Surandi 1
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
A.3 A
no 14)
12
a b c d e f

Meteran a g g
49 Parman 1
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1
55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
A.3 A
no 14)
12
a b c d e f

Meteran a g g
74
75
76
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
A.3 A
no 14)
12
a b c d e f

Meteran a g g
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
A.3 A
no 14)
12
a b c d e f

Meteran a g g
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
A.3 A
no 14)
12
a b c d e f

Meteran a g g
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
A.3 A
no 14)
12
a b c d e f

Meteran a g g
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
A.3 A
no 14)
12
a b c d e f

Meteran a g g
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
A.3 A
no 14)
12
a b c d e f

Meteran a g g
224 -
225 -
Sub - Total 0 0 0 55 0 0
Jumlah TOTAL 55
PERSENTASE 55 OKE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur

AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13 jika selain itu lanjut ke terlindung atau mata air
terlindung ke
no 14) penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)
12 13
g h i j k a
Air Mata Air

Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/ tangki/
terlindung Danau/ mobil/ ≥ 10 m
air isi i Terlindun Kolam gerobak air
ulang g
[1] [2] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
no 14) penampungan
12 13
g h i j k a
Air Mata Air

air isi terlindung
i Terlindun Danau/ mobil/
Kolam gerobak air
≥ 10 m
ulang g
24 Surandi 1
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
no 14) penampungan
12 13
g h i j k a
Air Mata Air

air isi terlindung
Kolam gerobak air
≥ 10 m
ulang g
49 Parman 1
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1
55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
no 14) penampungan
12 13
g h i j k a
Air Mata Air

air isi terlindung
Kolam gerobak air
≥ 10 m
ulang g
74
75
76
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
no 14) penampungan
12 13
g h i j k a
Air Mata Air

air isi terlindung
Kolam gerobak air
≥ 10 m
ulang g
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
no 14) penampungan
12 13
g h i j k a
Air Mata Air

air isi terlindung
Kolam gerobak air
≥ 10 m
ulang g
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
no 14) penampungan
12 13
g h i j k a
Air Mata Air

air isi terlindung
Kolam gerobak air
≥ 10 m
ulang g
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
no 14) penampungan
12 13
g h i j k a
Air Mata Air

air isi terlindung
Kolam gerobak air
≥ 10 m
ulang g
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
no 14) penampungan
12 13
g h i j k a
Air Mata Air

air isi terlindung
Kolam gerobak air
≥ 10 m
ulang g
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
no 14) penampungan
12 13
g h i j k a
Air Mata Air

air isi terlindung
Kolam gerobak air
≥ 10 m
ulang g
224 -
225 -
Sub - Total 0 0 0 0 0 55
Jumlah
55 TOTAL 55
PERSENTASE OKE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
g selanjutnya akan dimasukan
Nilai Indikator/parameter
ke format "Logbook"
di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
AIR MINUM

terlindung atau mata air
terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
penampungan cuci sepanjang tahun
13 14
b a b c
Tercukup tercukupi tidak

< 10 m bulan pernah
i tertentu cukup
[1] [2] [15] [17] [18] [19]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
AIR MINUM

13 14
b a b c

< 10 m i bulan pernah
tertentu cukup
24 Surandi 1
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
AIR MINUM

13 14
b a b c

tertentu cukup
49 Parman 1
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1
55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
AIR MINUM

13 14
b a b c

tertentu cukup
74
75
76
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
AIR MINUM

13 14
b a b c

tertentu cukup
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
AIR MINUM

13 14
b a b c

tertentu cukup
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
AIR MINUM

13 14
b a b c

tertentu cukup
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
AIR MINUM

13 14
b a b c

tertentu cukup
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
AIR MINUM

13 14
b a b c

tertentu cukup
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
AIR MINUM

13 14
b a b c

tertentu cukup
224 -
225 -
Sub - Total 0 55 0 0
Jumlah TOTAL55 55
PERSENTASE OKE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS:
Pertanyaan No.12: Pilih Terlebih dahulu penggunaan Air diantara Air untuk
Minum atau Mandi dan Cuci, kemudian baru menjawab pertanyaan dari mana
sumber Air yang dipilih tersebut.
[1] [2]
1 Sugiarto Tidak berwarna, tidak bau dan tidak berasa?
2 Kaliman
3 Hendri Gustian
4 Sulaiman
5 Mimin
6 Amri
7 Syamsul Muariji
8 Gunawan
9 Marjono
10 Efranto
11 Waliyul
12 Sumarno
13 Kasno
14 Saimun
15 Bardani
16 Wahono
17 Soeran
18 Sumarso
19 Jumatun
20 Suratman
21 Nurman Susilo
22 Darmawan
23 Manto
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI
Tempat Buang Air Besar (jika jawaban c,

maka lanjut ke nomor 18) Jenis kloset yang digunakan
15 16
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c a
Jamban umum
Jamban Sendiri/ (jika
bersama (< 5 KK / digunakan >5 Tidak di Leher
jamban bersama) KK dan/atau jamban Angsa
membayar)
[1] [2] [3] [4] [5] [7]

1 Sugiarto 1 1
2 Kaliman 1 1
4 Sulaiman 1 1
5 Mimin 1 1
6 Amri 1 1
8 Gunawan 1 1
9 Marjono 1 1
10 Efranto 1 1
11 Waliyul 1 1
12 Sumarno 1 1
13 Kasno 1 1
14 Saimun 1 1
15 Bardani 1 1
16 Wahono 1 1
17 Soeran 1 1
18 Sumarso 1 1
19 Jumatun 1 1
20 Suratman 1 1
22 Darmawan 1 1
23 Manto 1 1
24 Surandi 1 1
25 Sireng 1 1
Tempat Buang Air Besar (jika jawaban c, Jenis kloset yang digunakan
maka lanjut ke nomor 18)
15 16
Jamban umum
membayar)
26 Sugiyanto 1 1
27 Boimin 1 1
28 Kaderi 1 1
29 Sarjono 1 1
30 Junaidi 1 1
31 Sulaiman 1 1
32 Purwanto 1 1
34 Samina 1 1
35 Jiman 1
36 Margono 1 1
37 Tumijan 1 1
38 Murjani 1 1
39 Saibani 1 1
40 Saidan 1 1
41 Subur 1 1
42 Yudiyanto 1 1
43 Suyadi 1 1
44 Mediono 1 1
45 Anton 1 1
46 Jeri 1 1
47 Akbar Gozali 1 1
48 Yansyah 1 1
49 Parman 1 1
50 Zulkifli 1 1
51 Ali 1 1
52 Edi Santoso 1 1
15 16
Jamban umum
membayar)
53 Supadar 1 1
54 Angga 1 1
55 Misdi 1 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
76 -
77 -
78 -
79 -
15 16
Jamban umum
membayar)
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
15 16
Jamban umum
membayar)
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
15 16
Jamban umum
membayar)
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
15 16
Jamban umum
membayar)
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
15 16
Jamban umum
membayar)
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
15 16
Jamban umum
membayar)
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 54 0 0 55
Jumlah TOTAL 54 55
PERSENTASE 54 Cek Ulang Cek Ulang
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan tinja
16 17
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA b a b
Bukan Leher Bukan

Angsa Septictank
(plengsengan/ pribadi/ko Septictank
pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
cubluk/dll)
[1] [2] [8] [9] [10]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
24 Surandi 1
25 Sireng 1
Jenis kloset yang digunakan Pembuangan limbah

tinja
16 17
Bukan Leher Bukan

Angsa Septictank Septictank
(plengsengan/ pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL pribadi/ko
cubluk/dll) munal/ IPAL
26 Sugiyanto 1
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
49 Parman 1
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1

tinja
16 17
Bukan Leher Bukan

53 Supadar 1
54 Angga 1
55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
76 -
77 -
78 -
79 -

tinja
16 17
Bukan Leher Bukan

80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -

tinja
16 17
Bukan Leher Bukan

107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -

tinja
16 17
Bukan Leher Bukan

134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -

tinja
16 17
Bukan Leher Bukan

161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -

tinja
16 17
Bukan Leher Bukan

188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -

tinja
16 17
Bukan Leher Bukan

215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 0 55 0
Jumlah TOTAL 55 55
Cek Ulang
PERSENTASE Cek Ulang
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
m [9] dijawab 1; 0=1=
JikaJika
salah
semua
satuKolom
dari Kolom
[7] dan
[8]Kolom
atau [10]
[9] dijawab
dijawab 1;
1. 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
t basis/RT yang selanjutnya
akan dimasukan di ketingkat
formatbasis/RT
"Logbook"
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [7], [9]
[1] [2]
1 Sugiarto
2 Kaliman
3 Hendri Gustian
4 Sulaiman
5 Mimin
6 Amri
7 Syamsul Muariji
8 Gunawan
9 Marjono
10 Efranto
11 Waliyul
12 Sumarno
13 Kasno
14 Saimun
15 Bardani
16 Wahono
17 Soeran
18 Sumarso
19 Jumatun
20 Suratman
21 Nurman Susilo
22 Darmawan
23 Manto
24 Surandi
25 Sireng
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUM
Pembuangan sampah rumah tangga (jika jawaban c, d, e maka lan
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c
Tempat sampah
Tempat sampah komunal/ Dalam Lubang/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
[1] [2] [3] [4] [5]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
24 Surandi 1
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1

a b c
Tempat sampah
pribadi TPS/TPS-3R dibakar
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
49 Parman 1
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1

a b c
Tempat sampah
55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

a b c
Tempat sampah
83
84
85
86
87
88
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -

a b c
Tempat sampah
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -

a b c
Tempat sampah
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -

a b c
Tempat sampah
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -

a b c
Tempat sampah
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -

a b c
Tempat sampah
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 0 0 55
Jumlah TOTAL 55
PERSENTASE 0
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Pengangkutan sampah dari rumah ke

Pembuangan sampah rumah tangga (jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no. 20) TPS / TPA
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
ruang terbuka/ Sungai/ Saluran

lahan kosong/ Irigasi/ Danau/ ≥ 2x seminggu
Laut/ Drainase
jalan (Got/ Selokan)
[1] [2] [6] [7] [8]
1 Sugiarto
2 Kaliman
3 Hendri Gustian
4 Sulaiman
5 Mimin
6 Amri
7 Syamsul Muariji
8 Gunawan
9 Marjono
10 Efranto
11 Waliyul
12 Sumarno
13 Kasno
14 Saimun
15 Bardani
16 Wahono
17 Soeran
18 Sumarso
19 Jumatun
20 Suratman
21 Nurman Susilo
22 Darmawan
23 Manto
24 Surandi
25 Sireng
26 Sugiyanto

NO 18
d e a

jalan Laut/ Drainase
(Got/ Selokan)
27 Boimin
28 Kaderi
29 Sarjono
30 Junaidi
31 Sulaiman
32 Purwanto
33 Putri Santoso
34 Samina
35 Jiman
36 Margono
37 Tumijan
38 Murjani
39 Saibani
40 Saidan
41 Subur
42 Yudiyanto
43 Suyadi
44 Mediono
45 Anton
46 Jeri
47 Akbar Gozali
48 Yansyah
49 Parman
50 Zulkifli
51 Ali
52 Edi Santoso
53 Supadar
54 Angga

NO 18
d e a

(Got/ Selokan)
55 Misdi
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

NO 18
d e a

(Got/ Selokan)
83
84
85
86
87
88
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -

NO 18
d e a

(Got/ Selokan)
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -

NO 18
d e a

(Got/ Selokan)
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -

NO 18
d e a

(Got/ Selokan)
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -

NO 18
d e a

(Got/ Selokan)
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -

NO 18
d e a

(Got/ Selokan)
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 0 0 0
Jumlah
55 TOTAL 0
PERSENTASE OKE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
kat basis/RT yang selanjutnya
akan dimasukan di ketingkat
format basis/RT
"Logbook"yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"

TPS / TPA

b
< 1x seminggu
[1] [2] [9]

1 Sugiarto
2 Kaliman
3 Hendri Gustian
4 Sulaiman
5 Mimin
6 Amri
7 Syamsul Muariji
8 Gunawan
9 Marjono
10 Efranto
11 Waliyul
12 Sumarno
13 Kasno
14 Saimun
15 Bardani
16 Wahono
17 Soeran
18 Sumarso
19 Jumatun
20 Suratman
21 Nurman Susilo
22 Darmawan
23 Manto
24 Surandi
25 Sireng
26 Sugiyanto

TPS / TPA

b
< 1x seminggu
27 Boimin
28 Kaderi
29 Sarjono
30 Junaidi
31 Sulaiman
32 Purwanto
33 Putri Santoso
34 Samina
35 Jiman
36 Margono
37 Tumijan
38 Murjani
39 Saibani
40 Saidan
41 Subur
42 Yudiyanto
43 Suyadi
44 Mediono
45 Anton
46 Jeri
47 Akbar Gozali
48 Yansyah
49 Parman
50 Zulkifli
51 Ali
52 Edi Santoso
53 Supadar
54 Angga

TPS / TPA

b
< 1x seminggu
55 Misdi
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

TPS / TPA

b
< 1x seminggu
83
84
85
86
87
88
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -

TPS / TPA

b
< 1x seminggu
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -

TPS / TPA

b
< 1x seminggu
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -

TPS / TPA

b
< 1x seminggu
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -

TPS / TPA

b
< 1x seminggu
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -

TPS / TPA

b
< 1x seminggu
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 0
Jumlah TOTAL0
OKE PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [4], [8]
[1] [2]
1 Sugiarto
2 Kaliman
3 Hendri Gustian
4 Sulaiman
5 Mimin
6 Amri
7 Syamsul Muariji
8 Gunawan
9 Marjono
10 Efranto
11 Waliyul
12 Sumarno
13 Kasno
14 Saimun
15 Bardani
16 Wahono
17 Soeran
18 Sumarso
19 Jumatun
20 Suratman
21 Nurman Susilo
22 Darmawan
23 Manto
24 Surandi
25 Sireng
26 Sugiyanto
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A.6.1 PENDAPATA
Mata pencaharian utama rumah tangga
20
a b c d
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/
kehutanan, nelayan galian pabrik
peternakan
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
A.6.1 PENDAPATA
20
a b c d
pertanian,
peternakan
24 Surandi 1
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
49 Parman 1
A.6.1 PENDAPATA
20
a b c d
pertanian,
peternakan
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1
55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
A.6.1 PENDAPATA
20
a b c d
pertanian,
peternakan
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
A.6.1 PENDAPATA
20
a b c d
pertanian,
peternakan
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
A.6.1 PENDAPATA
20
a b c d
pertanian,
peternakan
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
A.6.1 PENDAPATA
20
a b c d
pertanian,
peternakan
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
A.6.1 PENDAPATA
20
a b c d
pertanian,
peternakan
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
A.6.1 PENDAPATA
20
a b c d
pertanian,
peternakan
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
Jumlah TOTAL 57
PROSENTASE 96% 0% 0% 0%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 96%
Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi pertanian, perkebunan, kehu
Keterangan Penilaian/Analisis:
A.6.1 PENDAPATA
20
a b c d
pertanian,
peternakan
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian ti
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilih
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digu
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Pen
Diisi oleh TIPP
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunaka
20 21
e f g a b
Perdaga ngan/
jasa (guru,
Konstruksi/ tenaga Pegawai <450 900
bangunan kesehatan, pemerintah
hotel, dll)
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1 1 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
20 21
e f g a b
Perdaga ngan/
Konstruksi/ jasa (guru, Pegawai
bangunan tenaga pemerintah <450 900
kesehatan,
hotel, dll)
24 Surandi 1
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
49 Parman 1
20 21
e f g a b
Perdaga ngan/
kesehatan,
hotel, dll)
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1
55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
20 21
e f g a b
Perdaga ngan/
kesehatan,
hotel, dll)
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
20 21
e f g a b
Perdaga ngan/
kesehatan,
hotel, dll)
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
20 21
e f g a b
Perdaga ngan/
kesehatan,
hotel, dll)
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
20 21
e f g a b
Perdaga ngan/
kesehatan,
hotel, dll)
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
20 21
e f g a b
Perdaga ngan/
kesehatan,
hotel, dll)
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
20 21
e f g a b
Perdaga ngan/
kesehatan,
hotel, dll)
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 1 1 0 0 55
Jumlah TOTAL 57 55
PROSENTASE 2% 2% 0% 0% 100%
96% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi
pertanian, perkebunan, kehutanan, peternakan Jenis Penggunaan daya Listrik Tetingg
20 21
e f g a b
Perdaga ngan/
kesehatan,
hotel, dll)
nggi diisi: Nilai

a. prosentase
% Mata
tertinggi
pencaharian
diantara utama
alternatif
Tertinggi
pilihandiisi:
mataNilai
pencaharian
prosentase tingkat
tertinggi
baisis
diantara
(Nilai tertinggi
alternatifdiantara
pilihan mata
Kolompencaharian
[3] s/d kolomtin
rtinggi diisi: b.
sesuai nama
Jenis
jenis
mata
mata
pencaharian
pencaharianutama
tertinggi
Tertinggi
diantara
diisi:alternatif
sesuai nama
pilihan
jenis
mata
matapencaharian,
pencaharian(sesuai
tertinggi
jenis
diantara
mata pencaharian
alternatif piliha
pad
ggi diisi: Nilaic.prosentase
% Penggunaan
tertinggi diantara
Daya alternatif
Listrik Tertinggi
pilihandiisi:
DayaNilai
listrik
prosentase
yang digunakan
tertinggi
(Nilai
diantara
tertinggi
alternatif
diantara
pilihan
KolomDaya
[10]listrik
s/d kolom
yang digun
[14]
tinggi diisi: sesuai
d. namaJenis
jenisPenggunaan
PenggunaanDaya
DayaListrik
Listrik
Tertinggi
tertinggi,
diisi:
(sesuai
sesuaijenis
namaPenggunaan
jenis Penggunaan
Daya Listrik
Dayapada
Listrik
pointertinggi,
c) (sesuai jenis Peng
Diisi oleh TIPP
kat basis/RT yang selanjutnya
akan dimasukan ke di format
tingkat"Logbook"
basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
Status Rumah
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga
21
c d e a b
menumpang ke
1300 >2200 tetangga/ tidak MBR Non MBR
punya meteran
sendiri/dll
[1] [2] [12] [13] [14] [16] [17]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
Status Rumah
21
c d e a b
menumpang ke
tetangga/ tidak
1300 >2200 punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll
24 Surandi 1
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
49 Parman 1
Status Rumah
21
c d e a b
menumpang ke
tetangga/ tidak
sendiri/dll
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1
55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
Status Rumah
21
c d e a b
menumpang ke
tetangga/ tidak
sendiri/dll
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
Status Rumah
21
c d e a b
menumpang ke
tetangga/ tidak
sendiri/dll
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
Status Rumah
21
c d e a b
menumpang ke
tetangga/ tidak
sendiri/dll
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
Status Rumah
21
c d e a b
menumpang ke
tetangga/ tidak
sendiri/dll
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
Status Rumah
21
c d e a b
menumpang ke
tetangga/ tidak
sendiri/dll
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
Status Rumah
21
c d e a b
menumpang ke
tetangga/ tidak
sendiri/dll
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 0 0 0 0 55
Jumlah TOTAL 55 CekUlang
PROSENTASE 0% 0% 0% CekUlang
% Penggunaan Daya Listrik Tertinggi 100%
Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi 900 Watt
Status Rumah
21
c d e a b
menumpang ke
tetangga/ tidak
sendiri/dll
n mata pencaharian
a. tingkat
% Matabaisis
pencaharian
(Nilai tertinggi
utamadiantara
Tertinggi
Kolom
diisi:[3]
Nilai
s/dprosentase
kolom [9]) tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tin
antara alternatif
b. pilihanJenis
mata mata
pencaharian,
pencaharian (sesuai
utama jenis
Tertinggi
mata pencaharian
diisi: sesuai nama
pada poin
jenisa)mata pencaharian tertinggi diantara alternatif piliha
Daya listrik yang
c. digunakan
% Penggunaan
(Nilai tertinggi
Daya diantara
Listrik Tertinggi
Kolom [10]
diisi:s/d
Nilai
kolom
prosentase
[14]) tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digun
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Peng
Diisi oleh TIPP
Jumlah
Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Keluarga TANGGA/JUMLAH PENDUDUK
(KK)
Laki-laki Perempuan Difabel
[1] [2] [18] [19] [20] [22]

1 Sugiarto 2 1
2 Kaliman 1 2
4 Sulaiman 1 3
5 Mimin 2 2
6 Amri 2 1
8 Gunawan 2 1
9 Marjono 3 1
10 Efranto 3 2
11 Waliyul 2 2
12 Sumarno 1 1
13 Kasno 3 1
14 Saimun 1 2
15 Bardani 2 1
16 Wahono 2 1
17 Soeran 1 2
18 Sumarso 1 3
19 Jumatun 1 1
20 Suratman 1
22 Darmawan 3 3
23 Manto 1
Jumlah
(KK)
24 Surandi 2 2
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1 2
27 Boimin 1 1
28 Kaderi 1 1
29 Sarjono 1 1
30 Junaidi 1 2
31 Sulaiman 2 1
32 Purwanto 1 3
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 2 2
36 Margono 2 2
37 Tumijan 3 2
38 Murjani 3 2
39 Saibani 1 2
40 Saidan 1 2
41 Subur 3 1
42 Yudiyanto 1 3
43 Suyadi 1 2
44 Mediono 1 2
45 Anton 1 3
46 Jeri 1 1
47 Akbar Gozali 3 1
48 Yansyah 3 2
49 Parman 2 1
Jumlah
(KK)
50 Zulkifli 1 1
51 Ali 3 4
52 Edi Santoso 3 1
53 Supadar 4 1
54 Angga 3 2
55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
Jumlah
(KK)
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
Jumlah
(KK)
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
Jumlah
(KK)
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
Jumlah
(KK)
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
Jumlah
(KK)
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
Jumlah
(KK)
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 0 94 88 0
Jumlah TOTAL
PROSENTASE Cek Ulang Jiwa Dengan A.2
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A.6.2 P
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

a b c d
Prakter Dukun/
Puskesmas/ pengobatan
Rumah Sakit Dokter/
Poliklinik Pustu tradisional
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
24 Surandi 1
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1
A.6.2 P

a b c d
Prakter Puskesmas/ Dukun/

Rumah Sakit Dokter/ pengobatan
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
49 Parman 1
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1
A.6.2 P

a b c d

55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
A.6.2 P

a b c d

83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
A.6.2 P

a b c d

111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
A.6.2 P

a b c d

139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
A.6.2 P

a b c d

167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
A.6.2 P

a b c d

195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
A.6.2 P

a b c d

223 -
224 -
225 -
Jumlah TOTAL 55
PERSENTASE 0% 100% 0% 0%
% Fasilitas kesehatan tertinggi 100%
Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Prakter Dokter/ Poliklinik
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pe
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki
c. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alterna
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
Lokasi fasilitas kesehatan paling sering

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga
NO 22
e f a b
Bidan/ Tidak dalam kel/ luar

mantri Pernah kec yg sama kecamatan
[1] [2] [7] [8] [9] [10]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
24 Surandi 1
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga Lokasi fasilitas kesehatan paling sering
digunakan rumah tangga
NO 22
e f a b

27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
49 Parman 1
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1
NO 22
e f a b

55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
NO 22
e f a b

83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
NO 22
e f a b

111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
NO 22
e f a b

139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
NO 22
e f a b

167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
NO 22
e f a b

195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
NO 22
e f a b

223 -
224 -
225 -
Jumlah
55 TOTAL 55
100%
Cek Ulang
Prakter Dokter/ Poliklinik
yang seringa.dipergunakan
% Fasilitas
diisi:
kesehatan
Nilai prosentase
Tertinggitertinggi
yang sering
diantara
dipergunakan
alternatif diisi:
pilihanNilai
pelayanan
prosentasekesehatan
tertinggi(Nilai
diantara
tertinggi
alternatif
diantara
pilihan
Kolom
pela
[3
ggi yang sering
b. dipergunakan
Jenis Fasilitas
diisi:
kesehatan
sesuai nama
Tertinggi
jenis yang
fasilitas
sering
kesehatan
dipergunakan
yang memiliki
diisi: sesuai
nilai nama
prosentase
jenis fasilitas
tertinggikesehatan
(sesuai jenis
yangfaskes
memiliki
padanp
ar terdekat c.
yang digunakan
% Lokasi Akses
"Tertinggi":
Pendidikan
diisi Nilai
Dasarprosentase
terdekat tertinggi
yang digunakan
diantara"Tertinggi":
alternatif pilihan
diisi Nilai
lokasi
prosentase
SD/SMP/Sderajat
tertinggi diantara
terdekatalternatif
yang dig
SD/SMP/Sederajat
d. Lokasi
"Tertinggi"
aksesdiisi:
pendidikan
sesuai nama
dasarlokasi
SD/SMP/Sederajat
tertinggi tersebut.
"Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
ngkat basis/RT yangNilai
selanjutnya
Indikator/parameter
akan dimasukan di tingkat
ke format
basis/RT
"Logbook"
Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering
digunakan rumah tangga tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA23 24

c a b c d
dalam luar
kota lain kel/ kec kecamat di kota Tidak
yg sama an lain sekolah
[1] [2] [11] [12] [13] [14] [15]

1 Sugiarto
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
24 Surandi 1
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering tahun):

c a b c d
dalam luar di kota Tidak

kota lain kel/ kec kecamat
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
49 Parman 1
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1


c a b c d

55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -


c a b c d

83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -


c a b c d

111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -


c a b c d

139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -


c a b c d

167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -


c a b c d

195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -


c a b c d

223 -
224 -
225 -
Sub - Total 0 53 0 0 0
Jumlah55
TOTAL 108
PERSENTASE 0% 49% 0% 0% 0%
% Rumah Tangga memiliki Akses
Tertinggi
Cek Ulang Lokasi Akses Pendidikan
dasar terdekat yang dalam kel/ kec yg sama
digunakan
ertinggi diantara
a. alternatif
% Fasilitas
pilihan
kesehatan
pelayanan
Tertinggi
kesehatan
yang sering
(Nilai tertinggi
dipergunakan
diantara
diisi:
Kolom
Nilai [3]
prosentase
s/d kolom tertinggi
[8]) diantara alternatif pilihan pela
nis fasilitas kesehatan
b. Jenis
yang
Fasilitas
memiliki
kesehatan
nilai prosentase
Tertinggi yang
tertinggi
sering
(sesuai
dipergunakan
jenis faskesdiisi:
padasesuai
poinnama
a) jenis fasilitas kesehatan yang memiliki n
prosentase tertinggi
c. %diantara
Lokasi Akses
alternatif
Pendidikan
pilihanDasar
lokasiterdekat
SD/SMP/Sderajat
yang digunakan
terdekat"Tertinggi":
yang digunakan
diisi Nilai
(Nilai
prosentase
tertinggi tertinggi
diantara diantara
Kolom [12]
alternatif
s/d ko
Diisi oleh TIPP
FASILITAS SOSIAL

tahun):
NO 24
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
e
tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar
[1] [2] [16]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
24 Surandi 1
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1
FASILITAS SOSIAL

tahun):
NO 24
e
tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
49 Parman 1
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1
FASILITAS SOSIAL

tahun):
NO 24
e
tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar
55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
FASILITAS SOSIAL

tahun):
NO 24
e
tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
FASILITAS SOSIAL

tahun):
NO 24
e
tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
FASILITAS SOSIAL

tahun):
NO 24
e
tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
FASILITAS SOSIAL

tahun):
NO 24
e
tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
FASILITAS SOSIAL

tahun):
NO 24
e
tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
FASILITAS SOSIAL

tahun):
NO 24
e
tidak ada anggota

rumah tangga
usia wajib belajar
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 55
Jumlah
108 TOTAL
PERSENTASE 51%
49%
dalam kel/ kec yg sama
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pela
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki n
kasi SD/SMP/Sderajat
c. % Lokasi
terdekat
Akses
yang
Pendidikan
digunakanDasar
(Nilaiterdekat
tertinggiyang
diantara
digunakan
Kolom"Tertinggi":
[12] s/d kolom
diisi[16])
Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A.6.3 ASPEK PENGUAS
Status Legalitas bangunan

Status penguasaan bangunan hunian hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26

a b c a
Numpang/
Sewa/ milik
Milik sendiri pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 Sugiarto 1
2 Kaliman 1
3 Hendri Gustian 1
4 Sulaiman 1
5 Mimin 1
6 Amri 1
7 Syamsul Muariji 1
8 Gunawan 1
9 Marjono 1
10 Efranto 1
11 Waliyul 1
12 Sumarno 1
13 Kasno 1
14 Saimun 1
15 Bardani 1
16 Wahono 1
17 Soeran 1
18 Sumarso 1
19 Jumatun 1
20 Suratman 1
21 Nurman Susilo 1
22 Darmawan 1
23 Manto 1
24 Surandi 1
25 Sireng 1
26 Sugiyanto 1
A.6.3 ASPEK PENGUAS
Status penguasaan bangunan hunian Status Legalitas bangunan

hunian

a b c a
Sewa/ Numpang/
Milik sendiri milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
27 Boimin 1
28 Kaderi 1
29 Sarjono 1
30 Junaidi 1
31 Sulaiman 1
32 Purwanto 1
33 Putri Santoso 1
34 Samina 1
35 Jiman 1
36 Margono 1
37 Tumijan 1
38 Murjani 1
39 Saibani 1
40 Saidan 1
41 Subur 1
42 Yudiyanto 1
43 Suyadi 1
44 Mediono 1
45 Anton 1
46 Jeri 1
47 Akbar Gozali 1
48 Yansyah 1
49 Parman 1
50 Zulkifli 1
51 Ali 1
52 Edi Santoso 1
53 Supadar 1
54 Angga 1
A.6.3 ASPEK PENGUAS

hunian

a b c a
Sewa/ Numpang/
Kontrak lain
55 Misdi 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
A.6.3 ASPEK PENGUAS

hunian

a b c a
Sewa/ Numpang/
Kontrak lain
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
A.6.3 ASPEK PENGUAS

hunian

a b c a
Sewa/ Numpang/
Kontrak lain
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
A.6.3 ASPEK PENGUAS

hunian

a b c a
Sewa/ Numpang/
Kontrak lain
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
A.6.3 ASPEK PENGUAS

hunian

a b c a
Sewa/ Numpang/
Kontrak lain
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
A.6.3 ASPEK PENGUAS

hunian

a b c a
Sewa/ Numpang/
Kontrak lain
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
A.6.3 ASPEK PENGUAS

hunian

a b c a
Sewa/ Numpang/
Kontrak lain
223 -
224 -
225 -
Jumlah TOTAL 55 55
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian bangunan hunian Status legalitas lahan
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 26 27 28

b a b c a
SHM/ HGB/
Tidak/belum Milik Sewa/ Numpang/ Surat yang
milik pihak
memiliki IMB sendiri Kontrak lain diakui
pemerintah
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 Sugiarto 1 1 1
2 Kaliman 1 1 1
3 Hendri Gustian 1 1 1
4 Sulaiman 1 1 1
5 Mimin 1 1 1
6 Amri 1 1 1
7 Syamsul Muariji 1 1 1
8 Gunawan 1 1 1
9 Marjono 1 1 1
10 Efranto 1 1 1
11 Waliyul 1 1 1
12 Sumarno 1 1 1
13 Kasno 1 1 1
14 Saimun 1 1 1
15 Bardani 1 1 1
16 Wahono 1 1 1
17 Soeran 1 1 1
18 Sumarso 1 1 1
19 Jumatun 1 1 1
20 Suratman 1 1 1
21 Nurman Susilo 1 1 1
22 Darmawan 1 1 1
23 Manto 1 1 1
24 Surandi 1 1 1
25 Sireng 1 1 1
26 Sugiyanto 1 1 1
Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan Status legalitas lahan

hunian bangunan hunian

b a b c a
Tidak/belum Milik Sewa/ Numpang/ SHM/ HGB/

Surat yang
milik pihak
pemerintah
27 Boimin 1 1 1
28 Kaderi 1 1 1
29 Sarjono 1 1 1
30 Junaidi 1 1 1
31 Sulaiman 1 1 1
32 Purwanto 1 1 1
33 Putri Santoso 1 1 1
34 Samina 1 1 1
35 Jiman 1 1 1
36 Margono 1 1 1
37 Tumijan 1 1 1
38 Murjani 1 1 1
39 Saibani 1 1 1
40 Saidan 1 1 1
41 Subur 1 1 1
42 Yudiyanto 1 1 1
43 Suyadi 1 1 1
44 Mediono 1 1 1
45 Anton 1 1 1
46 Jeri 1 1 1
47 Akbar Gozali 1 1 1
48 Yansyah 1 1 1
49 Parman 1 1 1
50 Zulkifli 1 1 1
51 Ali 1 1 1
52 Edi Santoso 1 1 1
53 Supadar 1 1 1
54 Angga 1 1 1


b a b c a

Surat yang
milik pihak
pemerintah
55 Misdi 1 1 1
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -


b a b c a

Surat yang
milik pihak
pemerintah
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -


b a b c a

Surat yang
milik pihak
pemerintah
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -


b a b c a

Surat yang
milik pihak
pemerintah
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -


b a b c a

Surat yang
milik pihak
pemerintah
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -


b a b c a

Surat yang
milik pihak
pemerintah
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -


b a b c a

Surat yang
milik pihak
pemerintah
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 55 55 0 0 55
PERSENTASE 100% 100% 0% 0% 100%
OKE
Diisi oleh TIPP
t basis/RT yang selanjutnya
akan dimasukandiketingkat
formatbasis/RT
"Logbook"
Status legalitas lahan bangunan hunian

b c d
Milik pihak lain/ Milik pihak
surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
lainnya (termasuk surat tidak tahu
surat adat) perjanjian
[1] [2] [12] [13] [14]

1 Sugiarto
2 Kaliman
3 Hendri Gustian
4 Sulaiman
5 Mimin
6 Amri
7 Syamsul Muariji
8 Gunawan
9 Marjono
10 Efranto
11 Waliyul
12 Sumarno
13 Kasno
14 Saimun
15 Bardani
16 Wahono
17 Soeran
18 Sumarso
19 Jumatun
20 Suratman
21 Nurman Susilo
22 Darmawan
23 Manto
24 Surandi
25 Sireng
26 Sugiyanto

b c d
27 Boimin
28 Kaderi
29 Sarjono
30 Junaidi
31 Sulaiman
32 Purwanto
33 Putri Santoso
34 Samina
35 Jiman
36 Margono
37 Tumijan
38 Murjani
39 Saibani
40 Saidan
41 Subur
42 Yudiyanto
43 Suyadi
44 Mediono
45 Anton
46 Jeri
47 Akbar Gozali
48 Yansyah
49 Parman
50 Zulkifli
51 Ali
52 Edi Santoso
53 Supadar
54 Angga

b c d
55 Misdi
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75 -
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -

b c d
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -

b c d
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -

b c d
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -

b c d
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -

b c d
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -

b c d
223 -
224 -
225 -
Sub - Total 0 0 0
Jumlah TOTAL 55
PERSENTASE 0% 0% 0%
OKE
Diisi oleh TIPP
FORMAT B. DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS
B. INFORMASI UMUM
Provinsi : SUMATERA SELATAN Kelurahan/Desa :
Kab/Kota : MUSI RAWAS RT/RW/Dusun :
Kecamatan : TUGU MULYO Tanggal Pendataan :
B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? :
2 Berapa luas wilayah permukiman? :
3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*? :
4 Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di wilayah
dengan kemiringan lebih dari 15%?
:
B.2 JALAN LINGKUNGAN

5
Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan yang telah ada/eksisting?
:
6 Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1,5 meter? :
Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1.5 meter yang
7
permukaannya diperkeras? :
8 Berapa Panjang Kebutuhan Jalan baru diluar eksisting sehingga melayani
permukiman seluruhnya? (Jawaban sesuai hasil perencanaan, bila ada)
:
9 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
permukaannya diperkeras dan tidak rusak?
:
10 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
permukaannya tanah dan tidak rusak?
:
11 Berapa panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya
diperkeras dan tidak rusak?
:
12 Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya tanah
(tidak diperkeras) dan tidak rusak?
:
13 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang dilengkapi
saluran samping jalan?
:
14 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar < 1,5 meter yang dilengkapi
saluran samping jalan?
:
B.3 DRAINASE LINGKUNGAN
Berapa tinggi genangan rata-
15 rata (jika jawaban a, maka a 1 Tidak pernah terjadi genangan b
langsung ke no. 20)?
1
Berapa durasi genangan air/
16 a Lama genangan < 2 jam b
banjir rata-rata?
Berapa frekuensi genangan
17 a Terjadi < 2 kali/tahun b
air/ banjir?
Berapa luas area genangan

18 air/ banjir dalam :
permukiman?
Apa sumber genangan air/

19 a Rob/Pasang air laut b
banjir?
Berapa panjang total drainase yang telah ada (eksisting) dipermukiman?

20
:
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd 2020.
21 Apakah ada usulan drainase baru untuk melayani permukiman? a
Jika Ya, Berapa panjang kebutuhan drainase baru tersebut sehingga

22 permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya. (Jawaban sesuai hasil :
perencanaan)
B.4 SANITASI LINGKUNGAN

28 Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? a 1 Ya b
B.5 PENGELOLAAN SAMPAH

29 Apakah ada prasarana
pengelolaan sampah yang
melayani permukiman a 1 Ya b
(TPS/TPS-3R/TPST)?
30 Apakah ada sarana

pengangkutan sampah yang
melayani permukiman a 1 Ya b
(Gerobak/Motor/Mobil)?
B.6 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN
32 Berapa frekuensi kejadian a Tidak pernah terjadi kebakaran dal b
kebakaran di lingkungan
permukiman? c > 2 kali dalam 5 tahun
33 Apa penyebab kejadian a Tungku/kompor masak b

bencana kebakaran?
c Kebakaran hutan/ilalang d
34 Apakah ada sarana
pencegahan bahaya a Pos/Stasiun pemadam kebakaran b
kebakaran?
Mobil/motor pemadam
c d
kebakaran/ APAR
35
Apakah tersedia jalan dengan

lebar minimal 3,5 meter di a 1 Ada b
lingkungan permukiman
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?
B.7 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

36 Apakah tersedia fasilitas a Rumah Sakit b
kesehatan di dalam
lingkungan RT? d Dukun/ pengobatan tradisional e 1
37 Apakah tersedia fasilitas a TK/ PAUD b

pendidikan di dalam
lingkungan RT? d SMA/SMK/sederajat e
Ket: * pilih yang sesuai

No HARUS BERNILAI
N 100-0-100 BERBASIS WILAYAH Pertanyaan TRUE SEMUA
B. SRIKATON
RT 01-RW 01
4-Oct-22
8 Ha
45003 Ha
55 Unit 3 FALSE
1500 Meter
800 Meter 6 TRUE
50 7
Meter FALSE
Meter
9
Meter TRUE
10
Meter FALSE
11
Meter TRUE
12
Meter 0 TRUE
13
Meter TRUE
14
Meter TRUE
Tinggi genangan < 30 cm c Tinggi genangan >30 cm
Lama genangan >2 jam
Terjadi >2 kali/tahun
Ha
Limpasan air hujan/ air

Air sungai/danau/rawa c
buangan rumah tangga
500 Meter
Ya b 1 Tidak
150 Meter
Tidak
Tidak
Tidak
1-2 kali dalam 5 tahun
Konsleting listrik
Pembakaran sampah e Lainnya
Hidran air/Tangki Air/sumber air
lain yang terbuka
Tidak ada
Tidak
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Bidan/ mantri f Tidak ada
SD/sederajat c SMP/sederajat
1
Perguruan tinggi f Tidak ada
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang
permukaannya TANAH (TIDAK DIPERKERAS) dan
RUSAK? METER
0
0
FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN
Provinsi SUMATERA SELATAN

Kab/Kota MUSI RAWAS
Kecamatan TUGU MULYO
Kelurahan/Desa B. SRIKATON
Deliniasi Koordinat Peta :......................................................
B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

Kepadatan Bangunan Hunian
Kawasan
permukman
NO SATUAN PERMUKIMAN Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di
(RT/RW/Dusun) Dusun Permukiman Bangunan wil.
Kemiringan
>15%
1 2 3 4
(Ha) (Ha) (Unit) (%)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]
1 RT 01-RW 01 8.00 3.00 55 0%

New New
GUNAN HUNIAN B2
unan Hunian 1. Jangkauan Jaringan Jalan
Panjang
Panjang jalan kebutuhan Jalan
Total Jaringan baru diluar
Jalan Panjang jalan lingkungan dgn eksisting untuk
lingkungan lebar ≥ 1.5 meter Panjang
Status Lingkungan dgn lebar ≥ yang melayani
Kepadatan yang telah permukiman? Jaringan Jalan
Kepadatan
Bangunan Bangunan ada/eksisting 1,5 meter permukaannya (Jawaban sesuai Lingkungan
diperkeras hasil Ideal
perencanaan)
5 6 7 8
(Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[7]=[5/4] [8] [9] [10] [11] [12] [13]=[9+12]
18 Rendah 0 0 50 0 0
New New New New
Rumus disesuaik Rumus disesuaikan

B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN
Panjang jalan Panjang jalan

Panjang jalan lingkungan dgn Panjang jalan lingkungan dgn Panjang jalan Panjang jalan
lingkungan dgn lingkungan dgn
JANGKAUAN lebar ≥1,5 lebar ≥1,5 lebar <1,5 lebar <1,5 lingkungan dgn lingkungan dgn
meter yang meter yang lebar ≥1,5 meter lebar <1,5 meter
JARINGAN JALAN meter yang permukaannya meter yang permukaannya yang dilengkapi yang dilengkapi
LINGKUNGAN permukaannya tanah (tidak permukaannya tanah (tidak sal. samping sal. samping
diperkeras dan diperkeras dan
tidak rusak diperkeras) dan tidak rusak diperkeras) dan jalan jalan
tidak rusak tidak rusak
9 10 11 12 13 14
% (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[14]=[9/13]x100 [15] [16] [17] [18] [19] [20]
0% 0 0 0 0 0 0
Rumus Update
Permen No.2
New
Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan
Tinggi Genangan Durasi/lama genangan

Persentase
Total panjang Panjang Jalan
keseluruhan Jalan Lingkungan yang
Lingkungan yang permukaannya
permukaannya tidak tidak rusak
rusak (sesuai (sesuai Tidak Pernah Tinggi Tinggi
persyaratan teknis) persyaratan Terjadi genangan genangan ≤ 2 Jam > 2 Jam
teknis) Genangan ≤ 30 cm > 30 cm
15 16
(meter) % a b c a b
[21]=[15+16+17+18] [22]=[21/9]x100 [23] [24] [25] [26] [27]
0 0% 1 0 0 0 0
New
engalirkan Air limpasan Sumber genangan
Periksa Daftar Usulan/Sitep

Peningkatan Kualitas Drainase s
Frekuensi genangan Apakah ada usulan drainase bar
Luas Area
Genangan Panjang melayani permukiman?
Rob/
(dalam Sungai/ Limpasan total
pasang
permukiman) danau/ rawa air hujan drainase
air laut
eksisting
≤ 2 Kali per > 2 Kali per Ya
tahun tahun
17 18 19 20 21
a b (Ha) a b c (meter) a
[28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35]
0 0 0.00 0 0 0 500 0
New New New New New
B3. DRAINASE LINGKUNGAN

Kondisi Fisik Drainase Eksisting dipermukiman
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan

eriksa Daftar Usulan/Siteplan Kualitas Drainase sd 2020. Apakah ada
gkatan Kualitas Drainase sd 2020. Usulan Drainase penghubung dari drainase
h ada usulan drainase baru untuk Panjang kebutuhan
melayani permukiman? drainase baru sehingga yang ada (eksisting) dengan sistem drainase Panjang penghubung
permukiman terlayani kota ? drainase eksisting dengan
jaringan drainase sistem drainase kota?
seluruhnya? (Jawaban (Jawaban sesuai hasil
sesuai hasil perencanaan)
Tidak perencanaan) Ya Tidak
21 22 23 24
b (meter) a b (meter)
[36] [37] [38] [39] [40]
1 150 0 0 0
New New New New
Kebutuhan
Genangan Yg Dipersyaratkan
Drainase baru
Apakah drainase eksisting

bersih dan tidak bau
(terpelihara)?
Panjang Panjang
Panjang saluran drainase Persentase Luas
drainase yang kebutuhan
bersih dan tidak
dengan Kejadian tidak tidak ada drainase baru,
bau kondisi fisik ada Genangan Genangan dalam termasuk
(terpelihara) baik/tidak permukiman penghubung
rusak eksisting dengan
Ya Tidak sistem drainase
Perkotaan
25 26 27
a b (meter) (meter) (%)
[41] [42] [43] [44] [45] [46] [47]=[37]
0 0 0 0 1 100% 150
New
B.4 SANITASI LINGKUNGAN B.5 PENGE

Drainase Kesesuaian dgn Ketersediaan Prasarana & Sarana Pengelolaan Persamp
Ideal Persyaratan Teknis teknis
Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah Apakah ada prasarana pengelolaan
dengan saluran drainase? sampah yang melayani permukiman
(TPS/TPS-3R/TPST)?
Persentase Panjang
drainase dengan
Panjang kondisi fisik
Jaringan
drainase Ideal baik/tidak rusak
Ya Tidak Ya Tidak
28 29
(%) a b a b
[48]=[34+37] [49]=[44/48] [50] [51] [52] [53]
650 0% 100% 0% 1 0
Rumus Update
Permen No.2
New
B.5 PENGELOLAAN PERSAMPAHAN

na & Sarana Pengelolaan Persampahan sesuai persyaratan Pemeliharaan Prasarana & Sarana
Kejadian kebakara
teknis Pengelolaan Persampahan
Apakah ada sarana pengangkutan Apakah konstruksi sapras

sampah yang melayani permukiman persampahan (No. 29 dan 30),
semua kondisinya baik/tidak Tidak
(Gerobak/Motor/Mobil)? Persentase rusak? Persentase pernah
Prasarana dan sapras terjadi
Sarana persampahan kebakaran
Persampahan dengan kondisi dalam 5
Sesuai dengan Ya, (No 29 & Tidak, konstruksinya
(keduanya tahun
Ya Tidak persyaratan 30 keduanya baik/tidak rusak
Teknis atau salah (terpelihara)?
baik)
satu rusak)
30 31 32
a b (%) a b (%) a
[54] [55] [56] [57] [58] [59] [60]
1 0 100% 0 0 0% 0
B6. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN
Kejadian kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Penceg
Tidak pernah
1-2 kali >2 kali terjadi Tungku/ Konsleting Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun
dalam 5 dalam 5 kebakaran kompor Listrik hutan/ n sampah Lainnya Pemadam
tahun tahun dalam 5 masak ilalang Kebakaran
tahun
32 33 34
b c d a b c d e a
[61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69]
0 0 0 0 0 0 0 0 0
BAHAYA KEBAKARAN
Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran
Ketersediaan fasilitas kesehat

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
Hidran Ketersediaan jalan dgn PRASARANA SARANA
air/Tangki Mobil/
Motor lebar minimal 3,5 m di PROTEKSI PROTEKSI
Air/sumber Damkar/ Tidak ada lingkungan permukiman KEBAKARAN KEBAKARAN
air lain yang APAR dengan jarak rumah
terbuka terjauh < 100 m Prakter
Rumah Dokter/
Sakit
Poliklinik
34 35 {%) {%) 36
b c d a b a b
[70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78]
0 0 0 1 0 100% 0% 0 0
B7. DATA NON FISIK
sediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan
Dukun/
Puskesma pengobatan Bidan/ SD/
Tidak ada TK/ PAUD sederajat SMP/ SMA/SMK/ Perguruan
s/ Pustu Mantri sederajat sederajat Tinggi
tradisional
36 37
c d e a b c d e
[79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87]
0 0 1 0 0 0 0 0 0
B.8. DATA PERTIMBANGAN LAIN
Lokasi memiliki
Potensi Sosial,
Pertimbangan Strategis
m kelurahan/kecamatan ekonomi, budaya
lokasi
untuk
dikembangkan
Lokasi
Berada pada Lokasi Tidak
Tidak ada fungsi Berada pada Ya Tidak
fungsi strategis
strategis Kab/Kota
Kab/Kota
38 39
f a b a b
[88] [89] [90] [91] [92]
0 1 0 1 0

Form Baseline (Master), 6

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Baseline (Master), 6

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan

Baseline Data 100-0-100

Mohon dipastikan isi dengan lengkap

KABUPATEN MUSI RAWAS

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

3 Apakah posisi bangunan hunian

4 Apakah bangunan hunian berada di atas

5 Apakah bangunan hunian berada di

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

A.3 AKSES AIR MINUM

j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air

14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

A.6 DATA NON-FISIK

c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

26 Apakah status legalitas bangunan

28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

d Tidak ada / tidak tahu

[1] [2] [3] [4] [5] [6]

Diisi oleh TIPP

Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Posisi muka bangunan

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Tdk ada Tdk ada

[1] [2] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

Tdk ada Tdk ada

Tdk ada Tdk ada

Tdk ada Tdk ada

Tdk ada Tdk ada

Tdk ada Tdk ada

Tdk ada Tdk ada

Tdk ada Tdk ada

Tdk ada Tdk ada

[1] [2] [18] [19]

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [5], [7], [8],

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR A.1

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Luas bangunan hunian Kondisi atap terluas