Form Baseline Data 2021 Belum Update Kelurahan Bojo Baru Rt001-Rw003

Daftar Pertanyaan
Baseline Data 100-0-100

Update for 16 Parameter Kumuh
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kab/Kota : BARRU
Kecamatan : MALLUSETASI
Kelurahan/Desa : BOJO BARU
RT/RW : RT001-RW003
Tgl Data : 16-Nov-20
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman
Mohon dipastikan isi dengan lengkap
Mulai dari Cover menggunakan huruf Kapital Semua
Karena akan Link ke belakang!!!
FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : SULAWESI SELATAN Nama Kepala Rumah Tangga : ..........................................
Kab/Kota : BARRU Jumlah Kepala Keluarga : ..........................................
Kelurahan/Desa : BOJO BARU Status Rumah Tangga : MBR/Non MBR
Tanggal Jumlah Anggota Rumah
:.......................................... : ………………………….jiwa
Pendataan Tangga
Laki-laki: …………..jiwa Perempuan: ………jiwa
Difabel:…………..…jiwa
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1 Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan dan tidak a Ya b Tidak
terhalang oleh bangunan lain?
2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan ? a Ya b Tidak
3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau Tidak ada
TIDAK berada di atas a sungai/laut/rawa/danau b Ya c Tidak
sungai/laut/rawa/danau?
4 Apakah bangunan hunian berada di atas

lahan sempadan
sungai/laut/rawa/danau? Tidak ada
a b Tidak c Ya
sungai/laut/rawa/danau
5 Apakah bangunan hunian berada di

daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi a Tidak b Ya
(sutet)?
A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: ………m (b.) Lebar: ………..m (c.) Jumlah Lantai: ………
7 Berapa jumlah penghuni bangunan
: ………………… jiwa
hunian?
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/
a > 7,2 meter2/ jiwa b < 7,2 meter2/ jiwa
jiwa?
9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b Rusak
11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b Tanah
A.3 AKSES AIR MINUM

12 Darimana sumber utama AIR MINUM, a Ledeng Meteran/SR b Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban. d Sumur Terlindung e Mata Air Terlindung f Air Hujan
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) g Air Kemasan/ air isi ulang h Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung
j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air
13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a ≥ 10 m b < 10 m
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?
14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

cuci terpenuhi sepanjang tahun? Tercukupi/terpenuhi Tercukupi hanya pada
a sepanjang tahun b bulan tertentu c Tidak pernah tercukupi
A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar? Jamban sendiri/ bersama Jamban umum (jika
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor a (maks 5 KK untuk 1 b digunakan >5 KK dan/atau c Tidak di jamban
18) jamban bersama) membayar)
16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

a Leher angsa b (plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank

a pribadi/komunal/IPAL b Bukan septictank/IPAL
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah Tempat sampah komunal/ c
rumah tangga? a Tempat sampah pribadi b Dalam Lubang/dibakar
TPS/TPS-3R
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
ruang terbuka/ lahan Sungai/Saluran
d e Irigasi/Danau/Laut/
kosong/ jalan Drainase (Got/Selokan)
19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

a ≥ 2x seminggu b < 1x seminggu
rumah ke TPS/TPA?
A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah pertanian, perkebunan,
tangga? a b Perikanan/ nelayan
kehutanan, peternakan
c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

e Konstruksi/ bangunan f Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
g Pegawai pemerintah
21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b 900 c 1300
dalam bangunan hunian (Watt)?
menumpang ke tetangga/
d >2200 e tidak punya meteran
sendiri/ dll
A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
sering digunakan rumah tangga? a Rumah Sakit b Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Dukun/ pengobatan
d e Bidan/mantri f Tidak Pernah
tradisional
23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan
yang sering digunakan rumah tangga? a Di dalam kelurahan/
b Di luar kecamatan c Di kota lain
kecamatan yang sama
24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi a b di luar kecamatan c di kota lain
kecamatan yang sama
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
d Tidak sekolah e tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian? Numpang/milik pihak
a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c
lain
26 Apakah status legalitas bangunan

a Memiliki IMB b Tidak/belum memiliki IMB
hunian?
27 Numpang/milik pihak
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c
lain
28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

bangunnan hunian? SHM/ HGB/ Surat yang Milik pihak lain tanpa
a b perjanjian lainnya c
diakui pemerintah (termasuk surat adat) surat perjanjian
d Tidak ada / tidak tahu

FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : BARRU
RT-RW : RT001-RW003
Tanggal Pendataan : 16-Nov-20
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan
langsung ke jalan dan
tidak terhalang oleh hunian menghadap ke
bangunan lain lebar < jalan lebar < 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 MUH. DAUD 7311050208470000 1 1
2 MUSTAKIM REMMU 7311050701670001 1 1
3 FAHRI LAMMI 7311053112580024 1 1
4 ABD. RAHMAN 7311050752600002 1 1
5 IRWANA 7311057007660001 1 1
6 AHMAD 7311051708690003 1 1
7 ACO 7311051507580001 1 1
8 MUH. SALENG 7311053112000062 1 1
9 SUPRIADI 7311052210810003 1 1
10 MUHSIN SAKKA 7311053112700044 1 1
11 MUHAMMAD 7311050310670002 1 1
12 MARIA HARIS 7311050203450001 1
13 MUH. TAYYEB 7311053112460065 1 1
14 HASRIF 7311050812910001 1 1
15 HASANUDDIN 7311050404640001 1 1
16 MEDY SUPARDY 7311050305650005 1 1
RT-RW : RT001-RW003
Apakah bangunan
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
17 MUH. JAFRI 7311050210540001 1 1

18 MUH. TAHIR 7311050409670003 1 1
19 HERMAN 7311051809700001 1 1
20 WARIS 1 1
21 ABD. RAHMAN TAHANG 1 1
22 H. ABU BAKAR 7311050506420001 1
23 DARMAN 1
24 MARIATI 7311054312640001 1 1
25 NURDIN 7311051305880003 1 1
26 ABD. WAHAB 7311053001120004 1 1
27 YUSRI 7311050705810001 1 1
28 SUARDI 7311052201530001 1 1
29 FATIMAH 7311056002820001 1 1
30 BADDU 7311050107340002 1 1
31 SAULANG KADIR 7311051011550002 1 1
32 ABDULLAH. S 7311051209680001 1 1
33 BICCI 7311053112490039 1 1
34 MUNDING 7311050203470002 1 1
35 KARUSU 7311052911450002 1 1
36 HARIANTO 7311052302730001 1 1
37 SUNA 7311057112210003 1
38 MINARNI 7311057112640058 1
39 HAMZAH 7311050505750007 1
40 BUDIMAN 7311050201710002 1 1
RT-RW : RT001-RW003
Apakah bangunan
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
41 DAHARIL 7311050710680001 1 1
42 ALI 7311051202590001 1 1
43 YADDANG 7311053112400043 1 1
44 ST. RAMLAH 7311057112620101 1 1
45 M.TALIB 7311053112450002 1 1
46 ABDULLAH RUDDIN 7311050510690002 1 1
47 SAHARA 1 1
48 SUWANTO 7311052302820003 1 1
49 H. SYEH MUH. SYUKUR 7311053112560008 1 1
50 SUHERMAN 7311050107830056 1 1
51 ALIMUDDIN 7311050307690003 1 1
52 ZAINUDDIN 7311051105450001 1 1
Sub - Total 50 2 46
Jumlah TOTAL 52 52
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):
1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/dana
hunian menghadap ke
hunian menghadap ke jalan dg lebar min > jalan dgn lebar min dan/atau TIDAK berada
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m > = 1,5 m atas
sungai/laut/rawa/dana
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
2 3 4 5
b a b a b a
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada

sungai dll
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

1 MUH. DAUD 1 1 1
2 MUSTAKIM REMMU 1 1 1
3 FAHRI LAMMI 1 1 1
4 ABD. RAHMAN 1 1 1
5 IRWANA 1 1 1
6 AHMAD 1 1 1
7 ACO 1 1 1
8 MUH. SALENG 1 1 1
9 SUPRIADI 1 1 1
10 MUHSIN SAKKA 1 1 1
11 MUHAMMAD 1 1 1
12 MARIA HARIS 1 1 1 1
13 MUH. TAYYEB 1 1 1
14 HASRIF 1 1 1
15 HASANUDDIN 1 1 1
16 MEDY SUPARDY 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan
hunian menghadap ke sungai/laut/rawa/dana
2 3 4 5
b a b a b a

sungai dll
17 MUH. JAFRI 1 1 1
18 MUH. TAHIR 1 1 1
19 HERMAN 1 1 1
20 WARIS 1 1 1
21 ABD. RAHMAN TAHANG 1 1 1
22 H. ABU BAKAR 1 1 1 1
23 DARMAN 1 1 1 1
24 MARIATI 1 1 1
25 NURDIN 1 1 1
26 ABD. WAHAB 1 1 1
27 YUSRI 1 1 1
28 SUARDI 1 1 1
29 FATIMAH 1 1 1
30 BADDU 1 1 1
31 SAULANG KADIR 1 1 1
32 ABDULLAH. S 1 1 1
33 BICCI 1 1 1
34 MUNDING 1 1 1
35 KARUSU 1 1 1
36 HARIANTO 1 1 1
37 SUNA 1 1 1 1
38 MINARNI 1 1 1 1
39 HAMZAH 1 1 1 1
40 BUDIMAN 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan
hunian menghadap ke sungai/laut/rawa/dana
2 3 4 5
b a b a b a

sungai dll
41 DAHARIL 1 1 1
42 ALI 1 1 1
43 YADDANG 1 1 1
44 ST. RAMLAH 1 1 1
45 M.TALIB 1 1 1
46 ABDULLAH RUDDIN 1 1 1
47 SAHARA 1 1 1
48 SUWANTO 1 1 1
49 H. SYEH MUH. SYUKUR 1 1 1
50 SUHERMAN 1 1 1
51 ALIMUDDIN 1 1 1
52 ZAINUDDIN 1 1 1
Sub - Total 6 5 47 5 47 52
Jumlah TOTAL52 52 52 52
PERSENTASE OKE
Keterangan:
1, DAN Jika Kolom1 =[7]
Jika
atau
semua
[8], dan
Kolom
Kolom
[3], [5],
[10][13],
ataudijawab
[11] dijawab
1, DAN 1 Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
sungai/laut/rawa/danau Di daerah buangan
Di atas sempadan limbah pabrik/ di
dan/atau TIDAK berada di sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
atas tegangan tinggi (sutet)
5 6 7
b c a b c a
Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak

sungai dll
[1] [2] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

1 MUH. DAUD 1 1
2 MUSTAKIM REMMU 1 1
3 FAHRI LAMMI 1 1
4 ABD. RAHMAN 1 1
5 IRWANA 1 1
6 AHMAD 1 1
7 ACO 1 1
8 MUH. SALENG 1 1
9 SUPRIADI 1 1
10 MUHSIN SAKKA 1 1
11 MUHAMMAD 1 1
12 MARIA HARIS 1 1
13 MUH. TAYYEB 1 1
14 HASRIF 1 1
15 HASANUDDIN 1 1
16 MEDY SUPARDY 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
5 6 7
b c a b c a

sungai dll
17 MUH. JAFRI 1 1
18 MUH. TAHIR 1 1
19 HERMAN 1 1
20 WARIS 1 1
22 H. ABU BAKAR 1 1
23 DARMAN 1 1
24 MARIATI 1 1
25 NURDIN 1 1
26 ABD. WAHAB 1 1
27 YUSRI 1 1
28 SUARDI 1 1
29 FATIMAH 1 1
30 BADDU 1 1
31 SAULANG KADIR 1 1
32 ABDULLAH. S 1 1
33 BICCI 1 1
34 MUNDING 1 1
35 KARUSU 1 1
36 HARIANTO 1 1
37 SUNA 1 1
38 MINARNI 1 1
39 HAMZAH 1 1
40 BUDIMAN 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
5 6 7
b c a b c a

sungai dll
41 DAHARIL 1 1
42 ALI 1 1
43 YADDANG 1 1
44 ST. RAMLAH 1 1
45 M.TALIB 1 1
46 ABDULLAH RUDDIN 1 1
47 SAHARA 1 1
48 SUWANTO 1 1
49 H. SYEH MUH. SYUKUR 1 1
50 SUHERMAN 1 1
51 ALIMUDDIN 1 1
52 ZAINUDDIN 1 1
Sub - Total 0 0 52 0 0 52
Jumlah TOTAL 52 52 52
OKE
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
7
b
Ya
[1] [2] [19] [20]

1 MUH. DAUD 1
2 MUSTAKIM REMMU 1
3 FAHRI LAMMI 1
4 ABD. RAHMAN 1
5 IRWANA 1
6 AHMAD 1
7 ACO 1
8 MUH. SALENG 1
9 SUPRIADI 1
10 MUHSIN SAKKA 1
11 MUHAMMAD 1
12 MARIA HARIS 0
13 MUH. TAYYEB 1
14 HASRIF 1
15 HASANUDDIN 1
16 MEDY SUPARDY 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
BANGUNAN
7
b
Ya
17 MUH. JAFRI 1
18 MUH. TAHIR 1
19 HERMAN 1
20 WARIS 1
21 ABD. RAHMAN TAHANG 1
22 H. ABU BAKAR 0
23 DARMAN 0
24 MARIATI 1
25 NURDIN 1
26 ABD. WAHAB 1
27 YUSRI 1
28 SUARDI 1
29 FATIMAH 1
30 BADDU 1
31 SAULANG KADIR 1
32 ABDULLAH. S 1
33 BICCI 1
34 MUNDING 1
35 KARUSU 1
36 HARIANTO 1
37 SUNA 0
38 MINARNI 0
39 HAMZAH 0
40 BUDIMAN 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
BANGUNAN
7
b
Ya
41 DAHARIL 1
42 ALI 1
43 YADDANG 1
44 ST. RAMLAH 1
45 M.TALIB 1
46 ABDULLAH RUDDIN 1
47 SAHARA 1
48 SUWANTO 1
49 H. SYEH MUH. SYUKUR 1
50 SUHERMAN 1
51 ALIMUDDIN 1
52 ZAINUDDIN 1
Sub - Total 0 46
Jumlah TOTAL52 52
PERSENTASE 88%
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [5], [7], [8], [1

[11], [13]
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR A.1

PILIHAN "B" ATAU "C" UNTUK PERTANYAAN No. 3 DIPILIH HANYA JIKA ADA SUNG
LANGSUNG DIHADAPAN BANGUNAN HUNIAN (SUNGAI TIDAK TERHALANG OLEH
BANGUNAN LAIN). SELAIN KONDISI TERSEBUT PILIHANNYA ADALAH "A"
[1] [2]
1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : BARRU
RT-RW : RT001-RW003
Luas bangunan hunian
6
a b c d
Lebar Jumlah Luas

Panjang (meter) bangunan
(meter) Lantai hunian (m2)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[3x4x5]

1 MUH. DAUD 11 7 1 77
2 MUSTAKIM REMMU 11 7 1 77
3 FAHRI LAMMI 8 5 1 40
4 ABD. RAHMAN 10 8 1 80
5 IRWANA 8 6 1 48
6 AHMAD 11 8 1 88
7 ACO 10 8 1 80
8 MUH. SALENG 11 7 1 77
9 SUPRIADI 10 5 1 50
10 MUHSIN SAKKA 11 7 1 77
11 MUHAMMAD 11 7 1 77
12 MARIA HARIS 6 5 1 30
13 MUH. TAYYEB 10 8 1 80
14 HASRIF 11 7 1 77
15 HASANUDDIN 10 8 1 80
16 MEDY SUPARDY 11 8 1 88
17 MUH. JAFRI 10 6 1 60
RT-RW : RT001-RW003
6
a b c d
Lebar Jumlah Luas

18 MUH. TAHIR 11 8 1 88
19 HERMAN 11 7 1 77
20 WARIS 6 5 1 30
21 ABD. RAHMAN TAHANG 10 15 1 150
22 H. ABU BAKAR 9 7 1 63
23 DARMAN 8 4 1 32
24 MARIATI 9 6 1 54
25 NURDIN 5 4 1 20
26 ABD. WAHAB 7 5 1 35
27 YUSRI 10 6 1 60
28 SUARDI 4 5 1 20
29 FATIMAH 7 11 1 77
30 BADDU 8 7 1 56
31 SAULANG KADIR 10 8 1 80
32 ABDULLAH. S 9 6 1 54
33 BICCI 10 5 1 50
34 MUNDING 10 7 1 70
35 KARUSU 9 6 1 54
36 HARIANTO 10 8 1 80
37 SUNA 5 4 1 20
38 MINARNI 4 5 1 20
39 HAMZAH 10 9 1 90
40 BUDIMAN 10 7 1 70
41 DAHARIL 8 5 1 40
42 ALI 10 9 1 90
RT-RW : RT001-RW003
6
a b c d
Lebar Jumlah Luas

43 YADDANG 8 5 1 40
44 ST. RAMLAH 5 7 1 35
45 M.TALIB 7 5 1 35
46 ABDULLAH RUDDIN 8 6 1 48
47 SAHARA 10 8 1 1
48 SUWANTO 8 5 1 40
49 H. SYEH MUH. SYUKUR 12 8 1 96
50 SUHERMAN 6 5 1 30
51 ALIMUDDIN 10 4 1 40
52 ZAINUDDIN 6 4 1 24
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian /
bangunan hunian jiwa
SKOR
7 8 KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
a b a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
[1] [2] [7] [8]=[6/7] [9] [10] [11]

1 MUH. DAUD 2 38.5 1 0 1
2 MUSTAKIM REMMU 5 15.4 1 0 1
3 FAHRI LAMMI 3 13.3 1 0 1
4 ABD. RAHMAN 9 8.9 1 0 1
5 IRWANA 6 8.0 1 0 1
6 AHMAD 6 14.7 1 0 1
7 ACO 5 16.0 1 0 1
8 MUH. SALENG 6 12.8 1 0 1
9 SUPRIADI 3 16.7 1 0 1
10 MUHSIN SAKKA 6 12.8 1 0 1
11 MUHAMMAD 4 19.3 1 0 1
12 MARIA HARIS 1 30.0 1 0 1
13 MUH. TAYYEB 3 26.7 1 0 1
14 HASRIF 7 11.0 1 0 1
15 HASANUDDIN 8 10.0 1 0 1
16 MEDY SUPARDY 8 11.0 1 0 1
17 MUH. JAFRI 3 20.0 1 0 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
bangunan hunian
jiwa
SKOR
7 8 KELAYAKAN
a b a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
18 MUH. TAHIR 6 14.7 1 0 1

19 HERMAN 2 38.5 1 0 1
20 WARIS 1 30.0 1 0 1
21 ABD. RAHMAN TAHANG 2 75.0 1 0 1
22 H. ABU BAKAR 2 31.5 1 0 1
23 DARMAN 8 4.0 0 1 0
24 MARIATI 2 27.0 1 0 1
25 NURDIN 4 5.0 0 1 0
26 ABD. WAHAB 5 7.0 0 1 0
27 YUSRI 7 8.6 1 0 1
28 SUARDI 5 4.0 0 1 0
29 FATIMAH 3 25.7 1 0 1
30 BADDU 4 14.0 1 0 1
31 SAULANG KADIR 3 26.7 1 0 1
32 ABDULLAH. S 4 13.5 1 0 1
33 BICCI 3 16.7 1 0 1
34 MUNDING 2 35.0 1 0 1
35 KARUSU 8 6.8 0 1 0
36 HARIANTO 7 11.4 1 0 1
37 SUNA 1 20.0 1 0 1
38 MINARNI 6 3.3 0 1 0
39 HAMZAH 3 30.0 1 0 1
40 BUDIMAN 5 14.0 1 0 1
41 DAHARIL 4 10.0 1 0 1
42 ALI 6 15.0 1 0 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
bangunan hunian
jiwa
SKOR
7 8 KELAYAKAN
a b a b
BANGUNAN
Jumlah (8)
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
43 YADDANG 3 13.3 1 0 1
44 ST. RAMLAH 3 11.7 1 0 1
45 M.TALIB 4 8.8 1 0 1
46 ABDULLAH RUDDIN 10 4.8 0 1 0
47 SAHARA 2 0.5 0 1 0
48 SUWANTO 6 6.7 0 1 0
49 H. SYEH MUH. SYUKUR 11 8.7 1 0 1
50 SUHERMAN 3 10.0 1 0 1
51 ALIMUDDIN 7 5.7 0 1 0
52 ZAINUDDIN 4 6.0 0 1 0
Sub - Total 241 16.3 41 11 41

Jumlah TOTAL 52 52
PERSENTASE 79%
Keterangan:
an [14] dijawab 1;
1=0=
Jika
Jika
semua
salahKolom
satu dari
[10]Kolom
dan [12]
[11]dan
atau[14]
[13]dijawab
atau [15]
1; 0=
dijawab
Jika salah
1. satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
basis/RT yang selanjutnya
Nilai Indikator/parameter
akan dimasukan di ketingkat
formatbasis/RT
"Logbook" yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Kondisi atap terluas Kondisi dinding Jenis lantai terluas

terluas
9 10 11
a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Baik Rusak Tanah
Bocor Tanah
[1] [2] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

1 MUH. DAUD 1 1 1
3 FAHRI LAMMI 1 1 1
4 ABD. RAHMAN 1 1 1
5 IRWANA 1 1 1
6 AHMAD 1 1 1
7 ACO 1 1 1
8 MUH. SALENG 1 1 1
9 SUPRIADI 1 1 1
11 MUHAMMAD 1 1 1
12 MARIA HARIS 1 1 1
14 HASRIF 1 1 1
15 HASANUDDIN 1 1 1
17 MUH. JAFRI 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

terluas
9 10 11
a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Tanah
18 MUH. TAHIR 1 1 1
19 HERMAN 1 1 1
20 WARIS 1 1 1
22 H. ABU BAKAR 1 1 1
23 DARMAN 1 1 1
24 MARIATI 1 1 1
25 NURDIN 1 1 1
26 ABD. WAHAB 1 1 1
27 YUSRI 1 1 1
28 SUARDI 1 1 1
29 FATIMAH 1 1 1
30 BADDU 1 1 1
33 BICCI 1 1 1
34 MUNDING 1 1 1
35 KARUSU 1 1 1
36 HARIANTO 1 1 1
37 SUNA 1 1 1
38 MINARNI 1 1 1
39 HAMZAH 1 1 1
40 BUDIMAN 1 1 1
41 DAHARIL 1 1 1
42 ALI 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

terluas
9 10 11
a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Tanah
43 YADDANG 1 1 1
44 ST. RAMLAH 1 1 1
45 M.TALIB 1 1 1
47 SAHARA 1 1 1
48 SUWANTO 1 1 1
50 SUHERMAN 1 1 1
51 ALIMUDDIN 1 1 1
52 ZAINUDDIN 1 1 1
Sub - Total 50 2 49 3 52 0
PERSENTASE
OKE
Keterangan:
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI SKOR KONDISI
KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA DINDING BANGUNAN
(9,10,11) (8,9,10,11)
[1] [2] [18] [19]

1 MUH. DAUD 1 1
3 FAHRI LAMMI 1 1
4 ABD. RAHMAN 1 1
5 IRWANA 1 1
6 AHMAD 1 1
7 ACO 1 1
8 MUH. SALENG 1 1
9 SUPRIADI 1 1
10 MUHSIN SAKKA 1 1
11 MUHAMMAD 1 1
12 MARIA HARIS 0 0
13 MUH. TAYYEB 1 1
14 HASRIF 1 1
15 HASANUDDIN 1 1
16 MEDY SUPARDY 1 1
17 MUH. JAFRI 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
SKOR KONDISI SKOR KONDISI

ATAP. LANTAI KELAYAKAN
(9,10,11) (8,9,10,11)
18 MUH. TAHIR 1 1
19 HERMAN 1 1
20 WARIS 1 1
22 H. ABU BAKAR 1 1
23 DARMAN 1 0
24 MARIATI 1 1
25 NURDIN 1 0
26 ABD. WAHAB 1 0
27 YUSRI 1 1
28 SUARDI 0 0
29 FATIMAH 1 1
30 BADDU 1 1
32 ABDULLAH. S 1 1
33 BICCI 1 1
34 MUNDING 1 1
35 KARUSU 0 0
36 HARIANTO 1 1
37 SUNA 1 1
38 MINARNI 1 0
39 HAMZAH 1 1
40 BUDIMAN 1 1
41 DAHARIL 1 1
42 ALI 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
SKOR KONDISI SKOR KONDISI

ATAP. LANTAI KELAYAKAN
(9,10,11) (8,9,10,11)
43 YADDANG 1 1
44 ST. RAMLAH 1 1
45 M.TALIB 1 1
47 SAHARA 1 0
48 SUWANTO 1 0
50 SUHERMAN 1 1
51 ALIMUDDIN 1 0
52 ZAINUDDIN 1 0
Sub - Total 49 40
Jumlah TOTAL 52 52
PERSENTASE 94% 77% 87%
OKE
Keterangan:
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [9], [12], [14], [16

PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS: No. 6:
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
[1] [2]
1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
17 MUH. JAFRI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
17 MUH. JAFRI
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : BARRU
RT-RW : RT001-RW003
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke
ke no 14)
12
a b c d e f
Ledeng Sumur Sumur Mata Air

Ledeng Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan
Meteran/SR
Meteran a g g
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

1 MUH. DAUD 1
2 MUSTAKIM REMMU 1
3 FAHRI LAMMI 1
4 ABD. RAHMAN 1
5 IRWANA 1
6 AHMAD 1
7 ACO 1
8 MUH. SALENG 1
9 SUPRIADI 1
10 MUHSIN SAKKA 1
11 MUHAMMAD 1
12 MARIA HARIS 1
13 MUH. TAYYEB 1
14 HASRIF 1
15 HASANUDDIN 1
16 MEDY SUPARDY 1
RT-RW : RT001-RW003
ke no 14)
12
a b c d e f

Meteran/SR
Meteran a g g
17 MUH. JAFRI 1
18 MUH. TAHIR 1
19 HERMAN 1
20 WARIS 1
22 H. ABU BAKAR 1
23 DARMAN 1
24 MARIATI 1
25 NURDIN 1
26 ABD. WAHAB 1
27 YUSRI 1
28 SUARDI 1
29 FATIMAH 1
30 BADDU 1
31 SAULANG KADIR 1
32 ABDULLAH. S 1
33 BICCI 1
34 MUNDING 1
35 KARUSU 1
36 HARIANTO 1
37 SUNA 1
38 MINARNI 1
39 HAMZAH 1
RT-RW : RT001-RW003
ke no 14)
12
a b c d e f

Meteran/SR
Meteran a g g
40 BUDIMAN 1
41 DAHARIL 1
42 ALI 1
43 YADDANG 1
44 ST. RAMLAH 1
45 M.TALIB 1
47 SAHARA 1
48 SUWANTO 1
50 SUHERMAN 1
51 ALIMUDDIN 1
52 ZAINUDDIN 1
Sub - Total 0 0 0 52 0 0
Jumlah TOTAL 52
PERSENTASE 52 OKE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
RT-RW : RT001-RW003
ke no 14)
12
a b c d e f

Meteran/SR
Meteran a g g
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur

R MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13 jika selain itu lanjut terlindung atau mata air
terlindung ke
ke no 14) penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)
12 13
g h i j k a b
Air Sumur tak Mata Air Sungai/ tangki/
Kemasan/ terlindung tak Danau/ mobil/ ≥ 10 m < 10 m
air isi Terlindun
ulang i g Kolam gerobak air
[1] [2] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]

1 MUH. DAUD 1
2 MUSTAKIM REMMU 1
3 FAHRI LAMMI 1
4 ABD. RAHMAN 1
5 IRWANA 1
6 AHMAD 1
7 ACO 1
8 MUH. SALENG 1
9 SUPRIADI 1
10 MUHSIN SAKKA 1
11 MUHAMMAD 1
12 MARIA HARIS 1
13 MUH. TAYYEB 1
14 HASRIF 1
15 HASANUDDIN 1
16 MEDY SUPARDY 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
12 13
g h i j k a b
air isi Terlindun
17 MUH. JAFRI 1
18 MUH. TAHIR 1
19 HERMAN 1
20 WARIS 1
22 H. ABU BAKAR 1
23 DARMAN 1
24 MARIATI 1
25 NURDIN 1
26 ABD. WAHAB 1
27 YUSRI 1
28 SUARDI 1
29 FATIMAH 1
30 BADDU 1
31 SAULANG KADIR 1
32 ABDULLAH. S 1
33 BICCI 1
34 MUNDING 1
35 KARUSU 1
36 HARIANTO 1
37 SUNA 1
38 MINARNI 1
39 HAMZAH 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
12 13
g h i j k a b
air isi Terlindun
40 BUDIMAN 1
41 DAHARIL 1
42 ALI 1
43 YADDANG 1
44 ST. RAMLAH 1
45 M.TALIB 1
47 SAHARA 1
48 SUWANTO 1
50 SUHERMAN 1
51 ALIMUDDIN 1
52 ZAINUDDIN 1
Sub - Total 0 0 0 0 0 52 0
Jumlah
52 TOTAL 52
PERSENTASE OKE
Keterangan:
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
12 13
g h i j k a b
air isi Terlindun
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
elanjutnya akan dimasukan
ke format "Logbook"
di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM
Kecukupan air minum, mandi,

cuci sepanjang tahun
SKOR
SKOR AKSES PEMENUHAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA AIR
KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c
tercukupi tidak
Tercukup bulan pernah
i
tertentu cukup
[1] [2] [16] [17] [18] [19] [20]

1 MUH. DAUD 1 1 1
3 FAHRI LAMMI 1 1 1
4 ABD. RAHMAN 1 1 1
5 IRWANA 1 1 1
6 AHMAD 1 1 1
7 ACO 1 1 1
8 MUH. SALENG 1 1 1
9 SUPRIADI 1 1 1
11 MUHAMMAD 1 1 1
14 HASRIF 1 1 1
15 HASANUDDIN 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM

SKOR
KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c
tercukupi tidak
i
tertentu cukup
17 MUH. JAFRI 1 1 1
18 MUH. TAHIR 1 1 1
19 HERMAN 1 1 1
20 WARIS 1 1 1
23 DARMAN 1 1 1
24 MARIATI 1 1 1
25 NURDIN 1 1 1
26 ABD. WAHAB 1 1 1
27 YUSRI 1 1 1
28 SUARDI 1 1 1
29 FATIMAH 1 1 1
30 BADDU 1 1 0
33 BICCI 1 1 0
34 MUNDING 1 1 0
35 KARUSU 1 1 1
36 HARIANTO 1 1 1
37 SUNA 1 1 1
38 MINARNI 1 1 1
39 HAMZAH 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM

SKOR
KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c
tercukupi tidak
i
tertentu cukup
40 BUDIMAN 1 1 1
41 DAHARIL 1 1 1
42 ALI 1 1 1
43 YADDANG 1 1 1
44 ST. RAMLAH 1 1 1
45 M.TALIB 1 1 1
47 SAHARA 1 1 1
48 SUWANTO 1 1 1
50 SUHERMAN 1 1 1
51 ALIMUDDIN 1 1 1
52 ZAINUDDIN 1 1 1
Sub - Total 52 48 4 0 48
PERSENTASE 100% OKE 92%
Keterangan:
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS:

Pertanyaan No.12: Pilih Terlebih dahulu penggunaan Air diantara Air untuk
Minum atau Mandi dan Cuci, kemudian baru menjawab pertanyaan dari mana
sumber Air yang dipilih tersebut.
[1] [2]
1 MUH. DAUD Tidak berwarna, tidak bau dan tidak berasa?
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : BARRU
RT-RW : RT001-RW003
A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI
Tempat Buang Air Besar (jika jawaban c,

maka lanjut ke nomor 18)
15 SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA SARANA
a b c BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika
Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 MUH. DAUD 1 1
3 FAHRI LAMMI 1 1
4 ABD. RAHMAN 1 1
5 IRWANA 1 1
6 AHMAD 1 1
7 ACO 1 1
8 MUH. SALENG 1 1
9 SUPRIADI 1 1
10 MUHSIN SAKKA 1 1
11 MUHAMMAD 1 1
12 MARIA HARIS 1 1
13 MUH. TAYYEB 1 1
14 HASRIF 1 1
15 HASANUDDIN 1 1
16 MEDY SUPARDY 1 1
17 MUH. JAFRI 1 1
18 MUH. TAHIR 1 1
RT-RW : RT001-RW003

15 SKOR AKSES
a b c BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
membayar)
19 HERMAN 1 1
20 WARIS 1 1
22 H. ABU BAKAR 1 1
23 DARMAN 1 1
24 MARIATI 1 1
25 NURDIN 1 1
26 ABD. WAHAB 1 1
27 YUSRI 1 1
28 SUARDI 1 0
29 FATIMAH 1 1
30 BADDU 1 1
32 ABDULLAH. S 1 1
33 BICCI 1 1
34 MUNDING 1 1
35 KARUSU 1 1
36 HARIANTO 1 1
37 SUNA 1 1
38 MINARNI 1 0
39 HAMZAH 1 1
40 BUDIMAN 1 1
41 DAHARIL 1 1
42 ALI 1 1
43 YADDANG 1 1
RT-RW : RT001-RW003

15 SKOR AKSES
a b c BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
membayar)
44 ST. RAMLAH 1 1
45 M.TALIB 1 1
47 SAHARA 1 1
48 SUWANTO 1 1
50 SUHERMAN 1 1
51 ALIMUDDIN 1 1
52 ZAINUDDIN 1 1
Sub - Total 50 2 0 50
Jumlah TOTAL 52 52
PERSENTASE 52 OKE 96%
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Jenis kloset yang digunakan Pembuangan limbah

tinja
SKOR
KELAYAKAN
16 17 TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA SARANA BAB
a b a b
Bukan Leher (16,17)

Angsa Septictank Bukan
Leher Septictank
Angsa (plengsengan/ pribadi/ko pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
cubluk/dll)
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 MUH. DAUD 1 1 1
3 FAHRI LAMMI 1 1 1
4 ABD. RAHMAN 1 1 1
5 IRWANA 1 1 1
6 AHMAD 1 1 1
7 ACO 1 1 1
8 MUH. SALENG 1 1 1
9 SUPRIADI 1 1 1
11 MUHAMMAD 1 1 1
14 HASRIF 1 1 1
15 HASANUDDIN 1 1 1
17 MUH. JAFRI 1 1 1
18 MUH. TAHIR 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tinja
SKOR
KELAYAKAN
16 17 TEKNIS
a b a b
Bukan Leher (16,17)

Bukan
Leher Angsa Septictank Septictank
cemplung/ munal/ IPAL
cubluk/dll) munal/ IPAL
19 HERMAN 1 1 1
20 WARIS 1 1 1
23 DARMAN 1 1 1
24 MARIATI 1 1 1
25 NURDIN 1 1 1
26 ABD. WAHAB 1 1 1
27 YUSRI 1 1 1
28 SUARDI 1 1 1
29 FATIMAH 1 1 1
30 BADDU 1 1 1
33 BICCI 1 1 1
34 MUNDING 1 1 1
35 KARUSU 1 1 1
36 HARIANTO 1 1 1
37 SUNA 1 1 1
38 MINARNI 1 1 1
39 HAMZAH 1 1 1
40 BUDIMAN 1 1 1
41 DAHARIL 1 1 1
42 ALI 1 1 1
43 YADDANG 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tinja
SKOR
KELAYAKAN
16 17 TEKNIS
a b a b
Bukan Leher (16,17)

Bukan
Leher Angsa Septictank Septictank
cemplung/ munal/ IPAL
cubluk/dll) munal/ IPAL
44 ST. RAMLAH 1 1 1
45 M.TALIB 1 1 1
47 SAHARA 1 1 1
48 SUWANTO 1 1 1
50 SUHERMAN 1 1 1
51 ALIMUDDIN 1 1 1
52 ZAINUDDIN 1 1 1
Sub - Total 52 0 52 0 52
PERSENTASE OKE OKE 100%
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
] dijawab 1; 0= Jika
1= Jika
salahsemua
satu dari
Kolom
Kolom
[7] dan
[8] atau
Kolom
[10]
[9]dijawab
dijawab1.1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
asis/RT yang selanjutnya
akan dimasukan kediformat
tingkat"Logbook"
basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW : Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan m
Tanggal Pendataan : Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasara
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [7], [9]
[1] [2]
1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
17 MUH. JAFRI
18 MUH. TAHIR
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Pertanyaan
RT-RW :No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar: hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
[1] [2]
1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
17 MUH. JAFRI
18 MUH. TAHIR
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
esnya melainkanRT-RW
melihat
: sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkiseptik (septictank)
esesuaian prasarana
Tanggal
(kloset
Pendataan
leher angsa)
: dan sarananya (septictank)
[1] [2]
1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
17 MUH. JAFRI
18 MUH. TAHIR
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : BARRU
RT-RW : RT001-RW003
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH
Pembuangan sampah rumah tangga (jika jawaban c, d, e maka lanjut k
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c
Tempat sampah Tempat sampah Dalam Lubang/

pribadi komunal/ dibakar
TPS/TPS-3R
[1] [2] [3] [4] [5]

1 MUH. DAUD 1
2 MUSTAKIM REMMU 1
3 FAHRI LAMMI 1
4 ABD. RAHMAN 1
5 IRWANA 1
6 AHMAD 1
7 ACO 1
8 MUH. SALENG 1
9 SUPRIADI 1
10 MUHSIN SAKKA 1
11 MUHAMMAD 1
12 MARIA HARIS 1
13 MUH. TAYYEB 1
14 HASRIF 1
15 HASANUDDIN 1
16 MEDY SUPARDY 1
17 MUH. JAFRI 1
18 MUH. TAHIR 1
19 HERMAN 1
RT-RW : RT001-RW003

a b c

TPS/TPS-3R
20 WARIS 1
22 H. ABU BAKAR 1
23 DARMAN 1
24 MARIATI 1
25 NURDIN 1
26 ABD. WAHAB 1
27 YUSRI 1
28 SUARDI 1
29 FATIMAH 1
30 BADDU 1
31 SAULANG KADIR 1
32 ABDULLAH. S 1
33 BICCI 1
34 MUNDING 1
35 KARUSU 1
36 HARIANTO 1
37 SUNA 1
38 MINARNI 1
39 HAMZAH 1
40 BUDIMAN 1
41 DAHARIL 1
42 ALI 1
43 YADDANG 1
44 ST. RAMLAH 1
45 M.TALIB 1
RT-RW : RT001-RW003

a b c

TPS/TPS-3R
47 SAHARA 1
48 SUWANTO 1
50 SUHERMAN 1
51 ALIMUDDIN 1
52 ZAINUDDIN 1
Sub - Total 0 0 52
Jumlah TOTAL 52
PERSENTASE 0
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pengangkutan sampah dari rumah ke

Pembuangan sampah rumah tangga (jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no. 20) TPS / TPA
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
ruang terbuka/ Sungai/ Saluran

Irigasi/ Danau/
lahan kosong/ Laut/ Drainase ≥ 2x seminggu
jalan (Got/ Selokan)
[1] [2] [6] [7] [8]
1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
17 MUH. JAFRI
18 MUH. TAHIR
19 HERMAN
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

NO 18
d e a

Irigasi/ Danau/
20 WARIS
21 ABD. RAHMAN TAHANG
22 H. ABU BAKAR
23 DARMAN
24 MARIATI
25 NURDIN
26 ABD. WAHAB
27 YUSRI
28 SUARDI
29 FATIMAH
30 BADDU
31 SAULANG KADIR
32 ABDULLAH. S
33 BICCI
34 MUNDING
35 KARUSU
36 HARIANTO
37 SUNA
38 MINARNI
39 HAMZAH
40 BUDIMAN
41 DAHARIL
42 ALI
43 YADDANG
44 ST. RAMLAH
45 M.TALIB
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

NO 18
d e a

Irigasi/ Danau/
46 ABDULLAH RUDDIN
47 SAHARA
48 SUWANTO
49 H. SYEH MUH. SYUKUR
50 SUHERMAN
51 ALIMUDDIN
52 ZAINUDDIN
Sub - Total 0 0 0
Jumlah
52 TOTAL 0
PERSENTASE OKE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
akan dimasukan di ketingkat
formatbasis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

TPS / TPA
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
b
< 1x seminggu
[1] [2] [9] [10]

1 MUH. DAUD 0
2 MUSTAKIM REMMU 0
3 FAHRI LAMMI 0
4 ABD. RAHMAN 0
5 IRWANA 0
6 AHMAD 0
7 ACO 0
8 MUH. SALENG 0
9 SUPRIADI 0
10 MUHSIN SAKKA 0
11 MUHAMMAD 0
12 MARIA HARIS 0
13 MUH. TAYYEB 0
14 HASRIF 0
15 HASANUDDIN 0
16 MEDY SUPARDY 0
17 MUH. JAFRI 0
18 MUH. TAHIR 0
19 HERMAN 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
20 WARIS 0
22 H. ABU BAKAR 0
23 DARMAN 0
24 MARIATI 0
25 NURDIN 0
26 ABD. WAHAB 0
27 YUSRI 0
28 SUARDI 0
29 FATIMAH 0
30 BADDU 0
31 SAULANG KADIR 0
32 ABDULLAH. S 0
33 BICCI 0
34 MUNDING 0
35 KARUSU 0
36 HARIANTO 0
37 SUNA 0
38 MINARNI 0
39 HAMZAH 0
40 BUDIMAN 0
41 DAHARIL 0
42 ALI 0
43 YADDANG 0
44 ST. RAMLAH 0
45 M.TALIB 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
47 SAHARA 0
48 SUWANTO 0
50 SUHERMAN 0
51 ALIMUDDIN 0
52 ZAINUDDIN 0
Sub - Total 0 0
Jumlah TOTAL0 52
OKE PERSENTASE 0%
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [4], [8]
[1] [2]
1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
17 MUH. JAFRI
18 MUH. TAHIR
19 HERMAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
17 MUH. JAFRI
18 MUH. TAHIR
19 HERMAN
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : BARRU
RT-RW : RT001-RW003
A.6.1 PENDAPATAN RU
Mata pencaharian utama rumah tangga

a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN 1
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO 1
8 MUH. SALENG 1
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA 1
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF 1
15 HASANUDDIN 1
16 MEDY SUPARDY
17 MUH. JAFRI
18 MUH. TAHIR 1
RT-RW : RT001-RW003
A.6.1 PENDAPATAN RU

a b c d e
pertanian,
peternakan
19 HERMAN 1
20 WARIS 1
22 H. ABU BAKAR 1
23 DARMAN 1
24 MARIATI
25 NURDIN 1
26 ABD. WAHAB 1
27 YUSRI 1
28 SUARDI
29 FATIMAH 1
30 BADDU
31 SAULANG KADIR
32 ABDULLAH. S 1
33 BICCI 1
34 MUNDING
35 KARUSU
36 HARIANTO 1
37 SUNA
38 MINARNI
39 HAMZAH 1
40 BUDIMAN 1
41 DAHARIL 1
42 ALI
43 YADDANG
RT-RW : RT001-RW003
A.6.1 PENDAPATAN RU

a b c d e
pertanian,
peternakan
44 ST. RAMLAH
45 M.TALIB
46 ABDULLAH RUDDIN
47 SAHARA
48 SUWANTO
50 SUHERMAN
51 ALIMUDDIN
52 ZAINUDDIN
Sub - Total 0 18 0 0 3
Jumlah TOTAL 52
PROSENTASE 0% 35% 0% 0% 6%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 56%
Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi Perdaga ngan/ jasa (guru, tenaga keseh
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingka
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan m
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunaka
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggun
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
NO 20RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 21
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga Pegawai <450 900 1300 >2200
kesehatan, pemerintah
hotel, dll)
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 MUH. DAUD 1 1
3 FAHRI LAMMI 1 1
4 ABD. RAHMAN 1
5 IRWANA 1
6 AHMAD 1 1
7 ACO 1
8 MUH. SALENG 1
9 SUPRIADI 1 1
10 MUHSIN SAKKA 1
11 MUHAMMAD 1 1
12 MARIA HARIS 1 1
13 MUH. TAYYEB 1 1
14 HASRIF 1
15 HASANUDDIN 1
16 MEDY SUPARDY 1 1
17 MUH. JAFRI 1 1
18 MUH. TAHIR 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 20RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 21
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga Pegawai <450 900 1300 >2200
pemerintah
kesehatan,
hotel, dll)
19 HERMAN 1
20 WARIS 1
22 H. ABU BAKAR 1
23 DARMAN 1
24 MARIATI 1 1
25 NURDIN 1
26 ABD. WAHAB 1
27 YUSRI 1
28 SUARDI 1 1
29 FATIMAH 1
30 BADDU 1 1
32 ABDULLAH. S 1
33 BICCI 1
34 MUNDING 1 1
35 KARUSU 1 1
36 HARIANTO 1
37 SUNA 1 1
38 MINARNI 1
39 HAMZAH 1
40 BUDIMAN 1
41 DAHARIL 1
42 ALI 1 1
43 YADDANG 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
NO 20RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 21
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru,
tenaga Pegawai <450 900 1300 >2200
pemerintah
kesehatan,
hotel, dll)
44 ST. RAMLAH 1 1
45 M.TALIB 1 1
47 SAHARA 1 1
48 SUWANTO 1
50 SUHERMAN 1 1
51 ALIMUDDIN 1 1
52 ZAINUDDIN 1 1
Sub - Total 29 2 14 22 13 0
Jumlah TOTAL 52 52
PROSENTASE 56% 4% 27% 42% 25% 0%
56% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi
Perdaga ngan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll) Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi
entase tertinggi
a. diantara
% Mata alternatif
pencaharianpilihan
utamamataTertinggi
pencaharian
diisi: Nilai
tingkat
prosentase
baisis (Nilai
tertinggi
tertinggi
diantara
diantara
alternatif
Kolompilihan
[3] s/dmata
kolompencaharian
[9]) tingkat b
nama jenis mata
b. Jenis
pencaharian
mata pencaharian
tertinggi diantara
utama alternatif
Tertinggi diisi:
pilihansesuai
matanama
pencaharian,
jenis mata (sesuai
pencaharian
jenis mata
tertinggi
pencaharian
diantarapada
alternatif
poin a)pilihan mat
ntase tertinggi
c. diantara
% Penggunaan
alternatifDaya
pilihan
Listrik
DayaTertinggi
listrik yang
diisi:digunakan
Nilai prosentase
(Nilai tertinggi
tertinggidiantara
diantaraKolom
alternatif
[10]pilihan
s/d kolom
Daya[14])
listrik yang digunakan
ama jenis Penggunaan
d. Jenis Penggunaan
Daya Listrik Daya
tertinggi,
Listrik(sesuai
Tertinggi
jenisdiisi:
Penggunaan
sesuai nama
Daya jenis
Listrik
Penggunaan
pada poinDaya
c) Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UMAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)
Jumlah
21 Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA Rumah
e Tangga a b
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak MBR Non MBR
punya meteran
sendiri/dll
[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

1 MUH. DAUD 1 1 1 1
2 MUSTAKIM REMMU 1 1 1 1
3 FAHRI LAMMI 1 1 1 2
4 ABD. RAHMAN 1 1 1 7
5 IRWANA 1 1 1 1
6 AHMAD 1 1 1 2
7 ACO 1 1 1 2
8 MUH. SALENG 1 1 1 1
9 SUPRIADI 1 1 1 1
10 MUHSIN SAKKA 1 1 1 3
11 MUHAMMAD 1 1 1 3
13 MUH. TAYYEB 1 1 1 2
14 HASRIF 1 1 1 3
15 HASANUDDIN 1 1 1 6
16 MEDY SUPARDY 1 1 1 3
17 MUH. JAFRI 1 1 1 2
18 MUH. TAHIR 1 1 1 4
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UMAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
Rumah
e Tangga a b
punya meteran
sendiri/dll
19 HERMAN 1 1 1 1
20 WARIS 1 1 1 1
21 ABD. RAHMAN TAHANG 1 1 1 1
22 H. ABU BAKAR 1 1 1 1
23 DARMAN 1 1 1 7
24 MARIATI 1 1 1
25 NURDIN 1 1 1 2
26 ABD. WAHAB 1 1 1 2
27 YUSRI 1 1 1 5
28 SUARDI 1 1 1 5
29 FATIMAH 1 1 1 1
30 BADDU 1 1 1 1
31 SAULANG KADIR 1 1 1 2
32 ABDULLAH. S 1 1 1 2
33 BICCI 1 1 1 1
34 MUNDING 1 1 1 1
35 KARUSU 1 1 1 6
36 HARIANTO 1 1 1 4
37 SUNA 1 1 1
38 MINARNI 1 1 1 1 2
39 HAMZAH 1 1 1 1
40 BUDIMAN 1 1 1 3
41 DAHARIL 1 1 1 1
42 ALI 1 1 1 4
43 YADDANG 1 1 2 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UMAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
Rumah
e Tangga a b
punya meteran
sendiri/dll
44 ST. RAMLAH 1 1 1
45 M.TALIB 1 1 1 1
46 ABDULLAH RUDDIN 1 1 1 5
47 SAHARA 1 1 1
48 SUWANTO 1 1 1 1 3
49 H. SYEH MUH. SYUKUR 1 1 1 4
50 SUHERMAN 1 1 1 2
51 ALIMUDDIN 1 1 1 4
52 ZAINUDDIN 1 1 1 1
Sub - Total 3 52 50 2 53 118

Jumlah TOTAL 52 OKE
PROSENTASE 6% LANJUTKAN
42%
900 Watt
t baisis (Nilaia.tertinggi
% Mata diantara
pencaharian
Kolom utama
[3] s/d Tertinggi
kolom [9])diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
ata pencaharian,
b. Jenis(sesuai
mata
jenis
pencaharian
mata pencaharian
utama Tertinggi
pada poin diisi:
a) sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mat
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH

PENDUDUK
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
[1] [2] [20] [21] [22]

1 MUH. DAUD 1 2
3 FAHRI LAMMI 1 3
4 ABD. RAHMAN 2 9
5 IRWANA 6 6
6 AHMAD 4 6
7 ACO 3 5
8 MUH. SALENG 5 6
9 SUPRIADI 2 3
10 MUHSIN SAKKA 3 6
11 MUHAMMAD 1 4
12 MARIA HARIS 1 1
13 MUH. TAYYEB 1 3
14 HASRIF 4 7
15 HASANUDDIN 2 8
16 MEDY SUPARDY 5 8
17 MUH. JAFRI 1 3
18 MUH. TAHIR 2 6
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
19 HERMAN 1 2
20 WARIS 1
22 H. ABU BAKAR 1 2
23 DARMAN 1 8
24 MARIATI 2 2
25 NURDIN 2 4
26 ABD. WAHAB 3 5
27 YUSRI 2 7
28 SUARDI 5
29 FATIMAH 2 3
30 BADDU 3 4
32 ABDULLAH. S 2 4
33 BICCI 2 3
34 MUNDING 1 2
35 KARUSU 2 8
36 HARIANTO 3 7
37 SUNA 1 1
38 MINARNI 4 6
39 HAMZAH 2 3
40 BUDIMAN 2 5
41 DAHARIL 3 4
42 ALI 2 6
43 YADDANG 2 3
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
44 ST. RAMLAH 3 3
45 M.TALIB 3 4
47 SAHARA 2 2
48 SUWANTO 3 6
50 SUHERMAN 1 3
51 ALIMUDDIN 3 7
52 ZAINUDDIN 3 4
Sub - Total 123 241 0

Jumlah TOTAL
PROSENTASE Sesuai Dengan A.2
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mat
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : BARRU
RT-RW : RT001-RW003
A.6.2 P
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

a b c d
Prakter Dukun/
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/ pengobatan
Pustu
Poliklinik tradisional
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 MUH. DAUD 1
2 MUSTAKIM REMMU 1
3 FAHRI LAMMI 1
4 ABD. RAHMAN 1
5 IRWANA 1
6 AHMAD 1
7 ACO 1
8 MUH. SALENG 1
9 SUPRIADI 1
10 MUHSIN SAKKA 1
11 MUHAMMAD 1
12 MARIA HARIS 1
13 MUH. TAYYEB 1
14 HASRIF 1
15 HASANUDDIN 1
16 MEDY SUPARDY 1
17 MUH. JAFRI 1
18 MUH. TAHIR 1
RT-RW : RT001-RW003
A.6.2 P

a b c d
Prakter Dukun/
Pustu
19 HERMAN 1
20 WARIS 1
22 H. ABU BAKAR 1
23 DARMAN 1
24 MARIATI 1
25 NURDIN 1
26 ABD. WAHAB 1
27 YUSRI 1
28 SUARDI 1
29 FATIMAH 1
30 BADDU 1
31 SAULANG KADIR 1
32 ABDULLAH. S 1
33 BICCI 1
34 MUNDING 1
35 KARUSU 1
36 HARIANTO 1
37 SUNA 1
38 MINARNI 1
39 HAMZAH 1
40 BUDIMAN 1
41 DAHARIL 1
42 ALI 1
43 YADDANG 1
44 ST. RAMLAH 1
RT-RW : RT001-RW003
A.6.2 P

a b c d
Prakter Dukun/
Pustu
45 M.TALIB 1
47 SAHARA 1
48 SUWANTO 1
50 SUHERMAN 1
51 ALIMUDDIN 1
52 ZAINUDDIN 1
Sub - Total 0 0 52 0
Jumlah TOTAL 52
PERSENTASE 0% 0% 100% 0%
% Fasilitas kesehatan tertinggi 100%
Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Puskesmas/ Pustu
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelay
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nil
c. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga Lokasi fasilitas kesehatan paling sering
digunakan rumah tangga
NO NAMA KEPALA RUMAH 22

TANGGA 23
e f a b c
Bidan/ Tidak dalam kel/ luar kota lain

mantri Pernah kec yg sama kecamatan
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 MUH. DAUD 1
2 MUSTAKIM REMMU 1
3 FAHRI LAMMI 1
4 ABD. RAHMAN 1
5 IRWANA 1
6 AHMAD 1
7 ACO 1
8 MUH. SALENG 1
9 SUPRIADI 1
10 MUHSIN SAKKA 1
11 MUHAMMAD 1
12 MARIA HARIS 1
13 MUH. TAYYEB 1
14 HASRIF 1
15 HASANUDDIN 1
16 MEDY SUPARDY 1
17 MUH. JAFRI 1
18 MUH. TAHIR 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

TANGGA 23
e f a b c

19 HERMAN 1
20 WARIS 1
22 H. ABU BAKAR 1
23 DARMAN 1
24 MARIATI 1
25 NURDIN 1
26 ABD. WAHAB 1
27 YUSRI 1
28 SUARDI 1
29 FATIMAH 1
30 BADDU 1
31 SAULANG KADIR 1
32 ABDULLAH. S 1
33 BICCI 1
34 MUNDING 1
35 KARUSU 1
36 HARIANTO 1
37 SUNA 1
38 MINARNI 1
39 HAMZAH 1
40 BUDIMAN 1
41 DAHARIL 1
42 ALI 1
43 YADDANG 1
44 ST. RAMLAH 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

TANGGA 23
e f a b c

45 M.TALIB 1
47 SAHARA 1
48 SUWANTO 1
50 SUHERMAN 1
51 ALIMUDDIN 1
52 ZAINUDDIN 1
Sub - Total 0 0 52 0 0
52
Jumlah TOTAL 52
PERSENTASE 0% 0% 100% 0% 0%
100%
OKE
Puskesmas/ Pustu
sering dipergunakan
a. % Fasilitas
diisi: Nilai
kesehatan
prosentase
Tertinggi
tertinggi
yangdiantara
sering dipergunakan
alternatif pilihan
diisi:pelayanan
Nilai prosentase
kesehatan tertinggi
(Nilai diantara
tertinggi alternatif
diantara Kolom
pilihan[3]
pelayan
s/d k
ng sering dipergunakan
b. Jenis Fasilitas
diisi: sesuai
kesehatan
nama Tertinggi
jenis fasilitas
yangkesehatan
sering dipergunakan
yang memiliki diisi:
nilai
sesuai
prosentase
nama jenis tertinggi
fasilitas
(sesuai
kesehatan
jenis faskes
yang memiliki
pada poin nilai
a)
dekat yang digunakan
c. % Lokasi
"Tertinggi":
Akses Pendidikan
diisi Nilai prosentase
Dasar terdekat
tertinggi
yang diantara
digunakan alternatif
"Tertinggi":
pilihan
diisilokasi
Nilai SD/SMP/Sderajat
prosentase tertinggiterdekat
diantara
yangalternatif
digunakapi
MP/Sederajatd."Tertinggi"
Lokasi akses
diisi: sesuai
pendidikan
namadasar
lokasiSD/SMP/Sederajat
tertinggi tersebut."Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
akan dimasukan ke di tingkat
format basis/RT
"Logbook" yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

a b c d e
dalam luar tidak ada anggota

kel/ kec kecamat di kota Tidak rumah tangga
lain sekolah
yg sama an usia wajib belajar
[1] [2] [12] [13] [14] [15] [16]

1 MUH. DAUD 1
2 MUSTAKIM REMMU 1
3 FAHRI LAMMI 1
4 ABD. RAHMAN 1
5 IRWANA 1
6 AHMAD 1
7 ACO 1
8 MUH. SALENG 1
9 SUPRIADI 1
10 MUHSIN SAKKA 1
11 MUHAMMAD 1
12 MARIA HARIS 1
13 MUH. TAYYEB 1
14 HASRIF 1
15 HASANUDDIN 1
16 MEDY SUPARDY 1
17 MUH. JAFRI 1
18 MUH. TAHIR 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tahun):

a b c d e

lain sekolah
19 HERMAN 1
20 WARIS 1
22 H. ABU BAKAR 1
23 DARMAN 1
24 MARIATI 1
25 NURDIN 1
26 ABD. WAHAB 1
27 YUSRI 1
28 SUARDI 1
29 FATIMAH 1
30 BADDU 1
31 SAULANG KADIR 1
32 ABDULLAH. S 1
33 BICCI 1
34 MUNDING 1
35 KARUSU 1
36 HARIANTO 1
37 SUNA 1
38 MINARNI 1
39 HAMZAH 1
40 BUDIMAN 1
41 DAHARIL 1
42 ALI 1
43 YADDANG 1
44 ST. RAMLAH 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tahun):

a b c d e

lain sekolah
45 M.TALIB 1
47 SAHARA 1
48 SUWANTO 1
50 SUHERMAN 1
51 ALIMUDDIN 1
52 ZAINUDDIN 1
Sub - Total 16 0 8 0 28
Jumlah TOTAL 52
PERSENTASE 31% 0% 15% 0% 54%
% Rumah Tangga memiliki Akses 31%
Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
dasar terdekat yang dalam kel/ kec yg sama
digunakan
ternatif pilihan
a. pelayanan
% Fasilitaskesehatan
kesehatan(Nilai
Tertinggi
tertinggi
yangdiantara
sering dipergunakan
Kolom [3] s/ddiisi:
kolom Nilai
[8])
prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
tan yang memiliki
b. Jenis
nilaiFasilitas
prosentase
kesehatan
tertinggi
Tertinggi
(sesuaiyang
jenissering
faskesdipergunakan
pada poin a) diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai
gi diantara alternatif
c. % Lokasi
pilihan
Akses
lokasi
Pendidikan
SD/SMP/Sderajat
Dasar terdekat
terdekat
yang
yang
digunakan
digunakan
"Tertinggi":
(Nilai tertinggi
diisi Nilai
diantara
prosentase
Kolom tertinggi
[12] s/d kolom
diantara
[16])
alternatif pi
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
17 MUH. JAFRI
18 MUH. TAHIR
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
45 M.TALIB
46 ABDULLAH RUDDIN
47 SAHARA
48 SUWANTO
50 SUHERMAN
51 ALIMUDDIN
52 ZAINUDDIN
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai
erdekat yang
c. digunakan
% Lokasi(Nilai
Aksestertinggi
Pendidikan
diantara
DasarKolom
terdekat
[12]yang
s/d kolom
digunakan
[16])"Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pi
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Kab/Kota : BARRU
RT-RW : RT001-RW003
A.6.3 ASPEK PENGUAS
Status penguasaan bangunan hunian Status Legalitas bangunan

hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26

a b c a
Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak
lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 MUH. DAUD 1
2 MUSTAKIM REMMU 1
3 FAHRI LAMMI 1
4 ABD. RAHMAN 1
5 IRWANA 1
6 AHMAD 1
7 ACO 1
8 MUH. SALENG 1
9 SUPRIADI 1
10 MUHSIN SAKKA 1
11 MUHAMMAD 1
12 MARIA HARIS 1
13 MUH. TAYYEB 1
14 HASRIF 1
15 HASANUDDIN 1
16 MEDY SUPARDY 1
17 MUH. JAFRI 1
18 MUH. TAHIR 1
RT-RW : RT001-RW003
A.6.3 ASPEK PENGUAS

hunian

a b c a
Numpang/
Kontrak
lain
19 HERMAN 1
20 WARIS 1
22 H. ABU BAKAR 1
23 DARMAN 1
24 MARIATI 1
25 NURDIN 1
26 ABD. WAHAB 1
27 YUSRI 1
28 SUARDI 1
29 FATIMAH 1
30 BADDU 1
31 SAULANG KADIR 1
32 ABDULLAH. S 1
33 BICCI 1
34 MUNDING 1
35 KARUSU 1
36 HARIANTO 1
37 SUNA 1
38 MINARNI 1
39 HAMZAH 1
40 BUDIMAN 1
41 DAHARIL 1
42 ALI 1
43 YADDANG 1
44 ST. RAMLAH 1
RT-RW : RT001-RW003
A.6.3 ASPEK PENGUAS

hunian

a b c a
Numpang/
Kontrak
lain
45 M.TALIB 1
47 SAHARA 1
48 SUWANTO 1
50 SUHERMAN 1
51 ALIMUDDIN 1
52 ZAINUDDIN 1
Sub - Total 51 0 1 0
Jumlah TOTAL 52 52
PERSENTASE 98% 0% 2% 0%
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan Status legalitas lahan

hunian bangunan hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 26 27 28

b a b c a
SHM/ HGB/
Numpang/
Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak Surat yang
memiliki IMB sendiri Kontrak diakui
lain pemerintah
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 MUH. DAUD 1 1 1
3 FAHRI LAMMI 1 1 1
4 ABD. RAHMAN 1 1 1
5 IRWANA 1 1 1
6 AHMAD 1 1 1
7 ACO 1 1 1
8 MUH. SALENG 1 1 1
9 SUPRIADI 1 1 1
11 MUHAMMAD 1 1 1
14 HASRIF 1 1 1
15 HASANUDDIN 1 1 1
17 MUH. JAFRI 1 1 1
18 MUH. TAHIR 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :


b a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

lain pemerintah
19 HERMAN 1 1 1
20 WARIS 1 1 1
23 DARMAN 1 1 1
24 MARIATI 1 1 1
25 NURDIN 1 1 1
26 ABD. WAHAB 1 1 1
27 YUSRI 1 1 1
28 SUARDI 1 1 1
29 FATIMAH 1 1 1
30 BADDU 1 1 1
33 BICCI 1 1 1
34 MUNDING 1 1 1
35 KARUSU 1 1 1
36 HARIANTO 1 1 1
37 SUNA 1 1 1
38 MINARNI 1 1 1
39 HAMZAH 1 1 1
40 BUDIMAN 1 1 1
41 DAHARIL 1 1 1
42 ALI 1 1 1
43 YADDANG 1 1 1
44 ST. RAMLAH 1 1 1
RT-RW :
Tanggal Pendataan :


b a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

lain pemerintah
45 M.TALIB 1 1 1
47 SAHARA 1 1 1
48 SUWANTO 1 1 1
50 SUHERMAN 1 1 1
51 ALIMUDDIN 1 1 1
52 ZAINUDDIN 1 1 1
Sub - Total 52 47 0 5 52
Jumlah TOTAL52 52 52
PERSENTASE 100% 90% 0% 10% 100%
OKE
Diisi oleh TIPP
t basis/RT yang selanjutnya
akan dimasukandiketingkat
formatbasis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Status legalitas lahan bangunan hunian

b c d
Milik pihak lain/ Milik pihak
surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
lainnya (termasuk surat tidak tahu
surat adat) perjanjian
[1] [2] [12] [13] [14]

1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
17 MUH. JAFRI
18 MUH. TAHIR
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

b c d
19 HERMAN
20 WARIS
22 H. ABU BAKAR
23 DARMAN
24 MARIATI
25 NURDIN
26 ABD. WAHAB
27 YUSRI
28 SUARDI
29 FATIMAH
30 BADDU
31 SAULANG KADIR
32 ABDULLAH. S
33 BICCI
34 MUNDING
35 KARUSU
36 HARIANTO
37 SUNA
38 MINARNI
39 HAMZAH
40 BUDIMAN
41 DAHARIL
42 ALI
43 YADDANG
44 ST. RAMLAH
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

b c d
45 M.TALIB
46 ABDULLAH RUDDIN
47 SAHARA
48 SUWANTO
50 SUHERMAN
51 ALIMUDDIN
52 ZAINUDDIN
Sub - Total 0 0 0
Jumlah TOTAL 52
PERSENTASE 0% 0% 0%
OKE
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 MUH. DAUD
2 MUSTAKIM REMMU
3 FAHRI LAMMI
4 ABD. RAHMAN
5 IRWANA
6 AHMAD
7 ACO
8 MUH. SALENG
9 SUPRIADI
10 MUHSIN SAKKA
11 MUHAMMAD
12 MARIA HARIS
13 MUH. TAYYEB
14 HASRIF
15 HASANUDDIN
16 MEDY SUPARDY
17 MUH. JAFRI
18 MUH. TAHIR
FORMAT B. DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS
B. INFORMASI UMUM
Provinsi : SULAWESI SELATAN Kelurahan/Desa :
Kab/Kota : BARRU RT/RW/Dusun :
Kecamatan : MALLUSETASI Tanggal Pendataan :
B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? :
2 Berapa luas wilayah permukiman? :
3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*? :
4 Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di wilayah
dengan kemiringan lebih dari 15%?
:
B.2 JALAN LINGKUNGAN

5
Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan yang telah ada/eksisting?
:
6 Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1,5 meter? :
7 Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1.5 meter yang
permukaannya diperkeras? :
8 Berapa Panjang Kebutuhan Jalan baru diluar eksisting sehingga melayani
permukiman seluruhnya? (Jawaban sesuai hasil perencanaan, bila ada)
:
9 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
permukaannya diperkeras dan tidak rusak?
:
10 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
permukaannya tanah dan tidak rusak?
:
11 Berapa panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya
diperkeras dan tidak rusak?
:
12 Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya tanah
(tidak diperkeras) dan tidak rusak?
:
13 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang dilengkapi
saluran samping jalan?
:
14 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar < 1,5 meter yang dilengkapi
saluran samping jalan?
:
B.3 DRAINASE LINGKUNGAN
Berapa tinggi genangan rata-
15 rata (jika jawaban a, maka a 1 Tidak pernah terjadi genangan b
langsung ke no. 15)?
Berapa durasi genangan air/

16 a Lama genangan < 2 jam b
banjir rata-rata?
Berapa frekuensi genangan
17 a Terjadi < 2 kali/tahun b
air/ banjir?
Berapa luas area genangan

18 air/ banjir dalam :
permukiman?
Apa sumber genangan air/

19 a Rob/Pasang air laut b
banjir?
Berapa panjang total drainase yang telah ada (eksisting) dipermukiman?

20
:
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd 2020.
21 Apakah ada usulan drainase baru untuk melayani permukiman? a 1
Jika Ya, Berapa panjang kebutuhan drainase baru tersebut sehingga

22 permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya. (Jawaban sesuai hasil :
perencanaan)
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd 2020.
23 Apakah ada Usulan Drainase penghubung dari drainase yang ada (eksisting) a
dengan sistem drainase kota.
24 Jika Ya, Berapa Panjang penghubung drainase eksisting dengan sistem :

drainase kota. (Jawaban sesuai hasil perencanaan)
Apakah drainase eksisting

25 bersih dan tidak bau a Ya b
(terpeliharan)?
Berapa panjang drainase eksisting yang bersih dan tidak bau?

26
:
27 Berapa panjang drainase eksisting dipermukiman dengan kondisi konstruksi

tidak rusak/baik? :
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
28 Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? a Ya b 1
B.5 PENGELOLAAN SAMPAH
29 Apakah ada prasarana
pengelolaan sampah yang
melayani permukiman a Ya b 1
(TPS/TPS-3R/TPST)?
30 Apakah ada sarana

pengangkutan sampah yang
melayani permukiman a Ya b 1
(Gerobak/Motor/Mobil)?
31 Apakah konstruksi prasarana

persampahan (No.29) dan
sarana (No.30), semua
kondisinya baik/tidak rusak? a Ya, (No 29 & 30 keduanya baik) b
B.6 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

32 Berapa frekuensi kejadian a 1 Tidak pernah terjadi kebakaran dal b
kebakaran di lingkungan
permukiman? c > 2 kali dalam 5 tahun
33 Apa penyebab kejadian a Tungku/kompor masak b

bencana kebakaran?
c Kebakaran hutan/ilalang d
34 Apakah ada sarana
pencegahan bahaya a Pos/Stasiun pemadam kebakaran b
kebakaran?
c Mobil/motor pemadam d
kebakaran/ APAR 1
35
Apakah tersedia jalan dengan

lebar minimal 3,5 meter di a 1 Ada b
lingkungan permukiman
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?
B.7 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

36 Apakah tersedia fasilitas a Rumah Sakit b
kesehatan di dalam
lingkungan RT? d Dukun/ pengobatan tradisional e
37 Apakah tersedia fasilitas a TK/ PAUD b
pendidikan di dalam
lingkungan RT? d SMA/SMK/sederajat e
B.8 PERTIMBANGAN LAIN (Pilih salah satu)

38 Apakah lokasi berada pada 1
fungsi strategis Kab/Kota? a Ya b
39 Apakah Lokasi memiliki 1

Potensi Sosial, ekonomi,
budaya untuk dikembangkan? a Ya b
Ket: * pilih yang sesuai

No HARUS BERNILAI
N 100-0-100 BERBASIS WILAYAH Pertanyaan TRUE SEMUA
BOJO BARU
RT001-RW003
16-Nov-20
4 Ha
1.07 Ha
52 Unit 3 TRUE
452.75
Meter
452.75 Meter 6 TRUE
355.85 7
Meter TRUE
Meter
151.85 9
Meter TRUE
96.9 10
Meter TRUE
0 11
Meter TRUE
0 12
Meter 0 TRUE
306.1 13
Meter TRUE
0 14
Meter TRUE
Tinggi genangan < 30 cm c Tinggi genangan >30 cm
Lama genangan >2 jam
Terjadi >2 kali/tahun
0 Ha
Limpasan air hujan/ air

Air sungai/danau/rawa c
buangan rumah tangga
408.2 Meter
Ya b Tidak
243.55Meter
Ya b Tidak
0Meter
Tidak
26
0 Meter TRUE
0 Meter
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak (keduanya atau salah satunya rusak)
1-2 kali dalam 5 tahun
Konsleting listrik
Pembakaran sampah e Lainnya
Hidran air/Tangki Air/sumber air
lain yang terbuka
Tidak ada
Tidak
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu

Bidan/ mantri f 1 Tidak ada
SD/sederajat c SMP/sederajat
Perguruan tinggi f 1 Tidak ada
Tidak
Tidak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang
permukaannya TANAH (TIDAK DIPERKERAS) dan
RUSAK? METER
0
0
FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN
Provinsi SULAWESI SELATAN

Kab/Kota BARRU
Kecamatan MALLUSETASI
Kelurahan/Desa BOJO BARU
Deliniasi Koordinat Peta :......................................................
B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

Kepadatan Bangunan Hunian
Kawasan
permukman
NO SATUAN PERMUKIMAN Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di
(RT/RW/Dusun) Dusun Permukiman Bangunan wil.
Kemiringan
>15%
1 2 3 4
(Ha) (Ha) (Unit) (%)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]
1 RT001-RW003 4.00 1.07 52 0%

New New
GUNAN HUNIAN
unan Hunian 1. Jangkauan Jaringan Jalan
Panjang
kebutuhan Jalan
Total Jaringan Panjang jalan baru diluar
Jalan Panjang jalan lingkungan dgn
lingkungan lebar ≥ 1.5 meter eksisting untuk Panjang
Status Lingkungan dgn lebar ≥ yang melayani
Kepadatan yang telah permukiman? Jaringan Jalan
Kepadatan
Bangunan Bangunan ada/eksisting 1,5 meter permukaannya (Jawaban sesuai Lingkungan
diperkeras hasil Ideal
perencanaan)
5 6 7 8
(Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[7]=[5/4] [8] [9] [10] [11] [12] [13]=[9+12]
49 Rendah 452.75 452.75 355.85 0 452.75

New New New New
Rumus disesuaik Rumus disesuaikan

B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN
Panjang jalan Panjang jalan

Panjang jalan Panjang jalan
lingkungan dgn lingkungan dgn lingkungan dgn lingkungan dgn Panjang jalan Panjang jalan
JANGKAUAN lebar ≥1,5 lebar ≥1,5 lebar <1,5 lebar <1,5 lingkungan dgn lingkungan dgn
meter yang meter yang lebar ≥1,5 meter lebar <1,5 meter
JARINGAN JALAN meter yang permukaannya meter yang
LINGKUNGAN permukaannya permukaannya permukaannya yang dilengkapi yang dilengkapi
diperkeras dan tanah (tidak diperkeras dan tanah (tidak sal. samping sal. samping
tidak rusak diperkeras) dan
tidak rusak tidak rusak diperkeras) dan
tidak rusak
jalan jalan
9 10 11 12 13 14
% (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[14]=[9/13]x100 [15] [16] [17] [18] [19] [20]
100% 152 97 0 0 306 0
Rumus Update
Permen No.2
New
Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan
Tinggi Genangan Durasi/lama genangan

Total panjang Persentase Panjang
keseluruhan Jalan Jalan Lingkungan yang
Lingkungan yang
permukaannya tidak
permukaannya tidak rusak (sesuai
rusak (sesuai Tidak Pernah Tinggi Tinggi
persyaratan teknis) Terjadi genangan genangan ≤ 2 Jam > 2 Jam
persyaratan teknis)
Genangan ≤ 30 cm > 30 cm
15 16
(meter) % a b c a b
[21]=[15+16+17+18] [22]=[21/13]x100 [23] [24] [25] [26] [27]
249 55% 1 0 0 0 0
Rumus Update
Permen No.2
New
engalirkan Air limpasan Sumber genangan
Periksa Daftar Usulan/Sitepl

Peningkatan Kualitas Drainase sd
Frekuensi genangan Apakah ada usulan drainase baru
Luas Area
Genangan Panjang melayani permukiman?
Rob/
(dalam Sungai/ Limpasan total
pasang
permukiman) danau/ rawa air hujan drainase
air laut
eksisting
≤ 2 Kali per > 2 Kali per Ya
tahun tahun
17 18 19 20 21
a b (Ha) a b c (meter) a
[28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35]
0 0 0.00 0 0 0 408 1
New New New New New
B3. DRAINASE LINGKUNGAN

Kondisi Fisik Drainase Eksisting dipermukiman
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan

eriksa Daftar Usulan/Siteplan Kualitas Drainase sd 2020. Apakah ada
gkatan Kualitas Drainase sd 2020.
h ada usulan drainase baru untuk Panjang kebutuhan Usulan Drainase penghubung dari drainase
drainase baru sehingga yang ada (eksisting) dengan sistem drainase Panjang penghubung
melayani permukiman? kota ?
permukiman terlayani drainase eksisting dengan
jaringan drainase sistem drainase kota?
seluruhnya? (Jawaban (Jawaban sesuai hasil
sesuai hasil perencanaan)
Tidak perencanaan) Ya Tidak
21 22 23 24
b (meter) a b (meter)
[36] [37] [38] [39] [40]
0 244 0 0 0
New New New New
Kebutuhan
Genangan Yg Dipersyaratkan
Drainase baru
Apakah drainase eksisting

bersih dan tidak bau Panjang
(terpelihara)? Panjang saluran Panjang
drainase Persentase Luas kebutuhan
drainase yang Kejadian tidak
dengan tidak ada drainase baru,
bersih dan ada
tidak bau kondisi fisik Genangan dalam termasuk
Genangan penghubung
(terpelihara) baik/tidak permukiman
rusak eksisting dengan
Ya Tidak sistem drainase
Perkotaan
25 26 27
a b (meter) (meter) (%)
[41] [42] [43] [44] [45] [46] [47]=[37]
0 0 0 0 1 100% 244
New
B.4 SANITASI LINGKUNGAN B.5 PENGE

Drainase Kesesuaian dgn
Ketersediaan Prasarana & Sarana Pengelolaan Persampah
Ideal Persyaratan Teknis
Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah Apakah ada prasarana pengelolaan
dengan saluran drainase? sampah yang melayani permukiman
(TPS/TPS-3R/TPST)?
Persentase Panjang
drainase dengan
Panjang kondisi fisik
Jaringan
drainase Ideal baik/tidak rusak
Ya Tidak Ya Tidak
28 29
(%) a b a b
[48]=[34+37] [49]=[44/48] [50] [51] [52] [53]
652 0% 0% 100% 0 1
Rumus Update
Permen No.2
New
B.5 PENGELOLAAN PERSAMPAHAN

Pemeliharaan Prasarana & Sarana
& Sarana Pengelolaan Persampahan sesuai persyaratan teknis Kejadian kebakara
Pengelolaan Persampahan
Apakah ada sarana pengangkutan Apakah konstruksi sapras

persampahan (No. 29 dan 30),
sampah yang melayani permukiman semua kondisinya baik/tidak
(Gerobak/Motor/Mobil)? Tidak
Persentase rusak? Persentase pernah
Prasarana dan sapras terjadi
Sarana persampahan kebakaran
Persampahan dengan kondisi dalam 5
Sesuai dengan Ya, (No 29 & Tidak, konstruksinya
(keduanya tahun
Ya Tidak persyaratan 30 keduanya baik/tidak rusak
Teknis baik) atau salah (terpelihara)?
satu rusak)
30 31 32
a b (%) a b (%) a
[54] [55] [56] [57] [58] [59] [60]
0 1 0% 0 0 0% 1
B6. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN
Kejadian kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Penceg
Tidak pernah
1-2 kali >2 kali terjadi Tungku/ Konsleting Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun
dalam 5 dalam 5 kebakaran kompor Listrik hutan/ n sampah Lainnya Pemadam
tahun tahun dalam 5 masak ilalang Kebakaran
tahun
32 33 34
b c d a b c d e a
[61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69]
0 0 0 0 0 0 0 0 0
BAHAYA KEBAKARAN
Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran
Ketersediaan fasilitas kesehat

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
Hidran Ketersediaan jalan dgn PRASARANA SARANA
air/Tangki Mobil/
Motor lebar minimal 3,5 m di PROTEKSI PROTEKSI
Air/sumber Damkar/ Tidak ada lingkungan permukiman KEBAKARAN KEBAKARAN
air lain yang dengan jarak rumah
terbuka APAR terjauh < 100 m
Rumah Prakter
Sakit Dokter/
Poliklinik
34 35 {%) {%) 36
b c d a b a b
[70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78]
0 0 1 1 0 100% 0% 0 0
Rumus Update
Permen No.2
B7. DATA NON FISIK
sediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan
Puskesma Dukun/ Bidan/ SD/ SMP/ SMA/SMK/ Perguruan

s/ Pustu pengobatan Mantri Tidak ada TK/ PAUD sederajat sederajat sederajat Tinggi
tradisional
36 37
c d e a b c d e
[79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87]
0 0 0 1 0 0 0 0 0
B.8. DATA PERTIMBANGAN LAIN
Lokasi memiliki
Potensi Sosial,
Pertimbangan Strategis
m kelurahan/kecamatan ekonomi, budaya
lokasi
untuk
dikembangkan
Lokasi
Lokasi Tidak
Berada pada Berada pada
Tidak ada fungsi fungsi strategis Ya Tidak
strategis Kab/Kota
Kab/Kota
38 39
f a b a b
[88] [89] [90] [91] [92]
1 1 0 1 0
A Provinsi
B Kab/Kota
C Kecamatan
D Kelurahan
E RT/RW
F Jumlah Kepala Rumah Tangga
G Jumlah Kepala Keluarga
H Jumlah Kepala Rumah Tangga MBR
Jumlah Kepala Rumah Tangga Non
I
MBR
J Jumlah Penduduk Laki-Laki
K Jumlah Penduduk Perempuan
L Jumlah Penduduk
No KRITERIA
A FISIK
1 Keteraturan Bangunan Hunian
2 Kepadatan Bangunan Hunian
3 Kelayakan Bangunan Hunian
4 Aksesibilitas Lingkungan
5 Drainase Lingkungan
6 Pelayanan Air Minum
7 Pengelolaan Air Limbah
8 Pengelolaan Persampahan
9 Pengamanan Bahaya Kebakaran

9 Pengamanan Bahaya Kebakaran
B NON FISIK
1 Legalitas pendirian bangunan
2 Kepadatan penduduk
3 Mata pencarian penduduk
4 Penggunaan Daya Listrik
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan
Pertimbangan Fungsi Strategis

7
Lokasi
Potensi Sosial, ekonomi, budaya
8
untuk dikembangkan
SULAWESI SELATAN
BARRU
MALLUSETASI
BOJO BARU
RT001-RW003
52
53
50
2
118
123
241
INDIKATOR
Jumlah Keteraturan Bangunan Hunian

Persentase Keteraturan Bangunan Hunian
Luas permukiman ….Ha
Jumlah total bangunan ……unit
Tingkat kepadatan bangunan …..unit/Ha
Luas area dengan kepadatan tinggi
Jumlah Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Persentase Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Jumlah Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Persentase Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yg ada
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1,5 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1.5 meter yang permukaannya diperkeras
Panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk melayani permukiman, termasuk penghubung
dengan sistem jalan perkotaan. (Jawaban sesuai hasil perencanaan)
Persentase panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk melayani permukiman, termasuk
penghubung dengan sistem jalan perkotaan.
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yang Ideal
Jangkauan Jaringan Jalan Lingkungan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar < 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Total Panjang keseluruhan jalan lingkungan yang permukaannya tidak rusak
Jalan Sesuai Persyaratan Teknis
Luas Area permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Persentase Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Panjang Total Drainase Eksisting
Panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya.
Jawaban sesuai hasil perencanaan
Persentse panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman terlayani jaringan drainase
seluruhnya.
Panjang kebutuhan drainase baru penghubung drainase eksisting dengan sistem drainase kota.
Jawaban sesuai hasil perencanaan
Persentase panjang kebutuhan drainase penghubung drainase eksisting dengan sistem drainase
kota.
Panjang drainase Ideal
Panjang drainase yang bersih dan tidak bau
Persentase panjang drainase yang bersih dan tidak bau
Panjang Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas tidak rusak/berfungsi
baik
Persentase Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Jumlah Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau non
perpipaan terlindungi yang layak)
Persentase Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau
non perpipaan terlindungi yang layak)
Jumlah Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Persentase Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Jumlah Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Persentase Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Jumlah Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa
yang terhubung dengan septic-tank)
Persentase Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher
angsa yang terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran drainase lingkungan
Jumlah Kepala Keluarga dengan Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai dengan persyaratan
Teknis
Persentase Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai dengan persyaratan Teknis
Jumlah Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min. dua
kali seminggu
Persentase Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min.
dua kali seminggu
Jumlah KK dengan prasarana & sarana persampahan yang kondisi konstruksinya baik/tidak rusak
(terpelihara)?
Persentase prasarana & sarana persampahan dengan kondisi konstruksinya baik/tidak rusak
(terpelihara)?
Jumlah Bangunan Hunian memiliki prasarana proteksi kebakaran
Persentase Kawasan permukiman memiliki prasarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan Hunian dengan kawasan permukiman memiliki sarana proteksi kebakaran
Persentase sarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan hunian memiliki IMB

Persentase Bangunan hunian memiliki IMB
Jumlah Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Persentase Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Kepadatan penduduk …..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi luas wilayah RT)
Jumlah penduduk
Luas wilayah RT
Pertanian,perkebunan, kehutanan, peternakan
Perikanan/nelayan
Pertambangan/galian
Industri/pabrik
Konstruksi/bangunan
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
Pegawai pemerintah
<450 Watt
900 Watt
1300 Watt
≥ 2200 Watt
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll
Rumah Sakit
Praktik dokter/poliklinik
Puskesmas/Pustu
Dukun/Pengobatan tradisional
Bidan/mantri
Tidak pernah
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama
Luar kecamatan
Di kota lain
Tidak sekolah
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
Lokasi "berada" pada fungsi strategis Kab/Kota
Lokasi "tidak" berada pada fungsi strategis Kab/Kota yang
Lokasi "memiliki" Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk dikembangkan
Lokasi "tidak" memiliki Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk dikembangkan
NILAI SATUAN SUMBER DATA
46 unit rumah tangga

A.1
88% persentase
1.07 Ha
52 Unit
B.1
49 Unit/Ha
Ha
79% persentase
49 unit rumah tangga A.2
94% persentase
452.75 meter
452.75 meter
355.85 meter
0 meter
0%
452.75 meter
100% persentase
152 meter B.2
97 meter
0 meter
0 meter
306 meter
0 meter
249 meter
55% persentase
1.07 ha
100% persentase
408 meter
244 meter sdh negatif/masalah
37% persentase
0 meter sdh negatif/masalah

B.3
0% persentase
652 meter
0 dinegatifkan = eks-tidak bau
0%
0 meter
0% persentase
100% persentase A.3

92% persentase
96% persentase
A.4
100% persentase
0% persentase B.4
0 Kepala Keluarga
B….
0% persentase
0 unit rumah tangga
Mau dikembalikan ke KK?
A.5
0% persentase
0 Kepala Keluarga
B….
0% persentase
52 unit rumah tangga B.5 dikembalikan ke KK?

100% persentase
0 unit rumah tangga
0% persentase B.5 dikembalikan ke KK?
0 unit rumah tangga

0% persentase
A.6.3
100% persentase
60 jiwa/Ha
241 jiwa A.6.1
4.00 Ha B.1
0
18
0
0 rumah tangga A.6.1.
3
29
2
14
22
13 rumah tangga A.6.1
0
3
0
0
52
rumah tangga A.6.2
0
0
0
16
0
8 rumah tangga A.6.2
0
28
1
rumah tangga A.6.2
0
1
B.8
0

Form Baseline Data 2021 Belum Update Kelurahan Bojo Baru Rt001-Rw003

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Baseline Data 2021 Belum Update Kelurahan Bojo Baru Rt001-Rw003

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan

Baseline Data 100-0-100

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

3 Apakah posisi bangunan hunian

4 Apakah bangunan hunian berada di atas

5 Apakah bangunan hunian berada di

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

A.3 AKSES AIR MINUM

j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air

14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

A.6 DATA NON-FISIK

c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

26 Apakah status legalitas bangunan

28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

d Tidak ada / tidak tahu

[1] [2] [3] [4] [5] [6]

17 MUH. JAFRI 7311050210540001 1 1

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada

[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak

[1] [2] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak

[1] [2] [19] [20]

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [5], [7], [8], [1

PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR A.1

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Luas bangunan hunian

Lebar Jumlah Luas

[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[3x4x5]

Luas bangunan hunian

Lebar Jumlah Luas

Luas bangunan hunian

Lebar Jumlah Luas

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

[1] [2] [7] [8]=[6/7] [9] [10] [11]

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

18 MUH. TAHIR 6 14.7 1 0 1

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Sub - Total 241 16.3 41 11 41

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi atap terluas Kondisi dinding Jenis lantai terluas

[1] [2] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi atap terluas Kondisi dinding Jenis lantai terluas