Kuesioner “Pentingnya WC dan Marilah Menjaga Kebersihan Sungai”

Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Pengetahuan 7. Berapa jarak minimal antara sumber

1. Apakah yang dimaksud dengan MCK? air dengan saluran pembuangan akhir
a. Mandi, Cuci, Kakus kotoran?
b. Mandi, Cuci, Kotoran a. 1 meter
c. Membersihkan, Cuci, Kakus b. 5 meter
d. Mandi, Cuci, Kaki c. 7 meter
e. Membersihkan, Cuci, Kotoran d. 8 meter
e. 10 meter
2. Bagaimana kualitas air bersih yang
baik? 8. Dari manakah sumber air bersih yang
a. Tidak berwarna baik bagi kesehatan?
b. Tidak berbau a. Sungai
c. Tidak berasa b. Air tampungan hujan
d. Semua benar c. Sumur/PDAM
e. Semua salah d. Meminta tetangga
e. Air kolam
3. Kapan sebaiknya cuci tangan
dilakukan?
a. Sebelum makan Sikap
b. Sesudah makan 9. Setiap satu rumah wajib memiliki
c. Setelah buang air besar minimal satu jamban bersih
d. Semua benar a. Tidak setuju
e. Semua salah b. Kurang setuju
c. Setuju
4. Dimana tempat buang air besar yang d. Sangat setuju
baik?
a. Jamban 10. Air sungai masih dapat dipergunakan
b. Sungai untuk kebutuhan rumah tangga
c. Kebun (minum, masak, mandi, mencuci baju,
d. Tanah mencuci beras)
e. Kolam ikan a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
5. Penyakit apa yang mungkin timbul c. Setuju
akibat dari buang air besar d. Sangat setuju
sembarangan?
a. Diare 11. Cuci tangan dapat mencegah penyakit
b. Cacingan yang ditularkan melalui kotoran
c. Hepatitis A a. Tidak setuju
d. Sakit kulit b. Kurang setuju
e. Semua benar c. Setuju
d. Sangat setuju
6. Kotoran yang dibuang melalui jamban
(tinja, air kencing, dll) pada akhirnya 12. Tinja yang dibuang di sungai dapat
akan disalurkan ke: mencemari sungai dan menimbulkan
a. Sungai penyakit
b. Septic tank (tangki septik) a. Tidak setuju
c. Got b. Kurang setuju
d. Kolam ikan/empang c. Setuju
e. Kebun d. Sangat setuju
 13. Tempat akhir pembuangan kotoran 20. Apakah anda mencuci tangan
melalui jamban adalah septic tank sebelum dan sesudah makan dan
(tangki septik) setelah buang air besar?
a. Tidak setuju a. Selalu
b. Kurang setuju b. Sering
c. Setuju c. Jarang
d. Sangat setuju d. Tidak pernah

14. Pembuangan kotoran melalui jamban 21. Dimana anda biasa buang air besar
boleh disalurkan ke sungai sehari-hari?
a. Tidak setuju a. Jamban rumah
b. Kurang setuju b. Jamban umum
c. Setuju c. Sungai
d. Sangat setuju d. Kolam/kebun
e. Jamban tetangga
15. Jarak yang dekat antara sumber air
bersih dengan septic tank (tangki 22. Darimana sumber air untuk memenuhi
septik) tidak akan mempengaruhi kebutuhan rumah tangga (mandi, cuci,
kebersihan air masak, minum)?
a. Tidak setuju a. Sungai
b. Kurang setuju b. Air tampungan hujan
c. Setuju c. Sumur/PDAM
d. Sangat setuju d. Meminta tetangga
e. Air kolam
16. Air yang didapatkan dari sungai,
kolam, dan penampungan air hujan 23. Usaha apa yang anda lakukan agar
boleh dipakai untuk minum asal sudah keluarga anda terhindar dari penyakit
dimasak akibat air yang kotor?
a. Tidak setuju a. Menggunakan air dari
b. Kurang setuju sumur/PDAM
c. Setuju b. Buang air besar di jamban
d. Sangat setuju c. Memasak air sumur/PDAM
sebelum diminum
d. Meletakkan septic tank (tangki
Perilaku septik) dengan jarak yang ideal
17. Apakah anda mempunyai jamban dengan sumber air
dirumah? e. Semua benar
a. Ya
b. Tidak

18. Jika anda mempunyai jamban, dimana Apakah saran anda bagi pemerintah dan
saluran pembuangan akhir masyarakat agar kebersihan sungai tetap
kotorannya? terjaga?
a. Langsung ke sungai
b. Septic tank (tangki septik)
c. Langsung ke kolam
d. Kebun
e. Tidak mempunyai jamban

19. Jika anda memiliki septic tank (tangki

septik), berapa jarak septic tank
(tangki septic) dengan sumber air
bersih (misalnya sumur)?
a. 1-3 meter
b. 4-6 meter
c. 7-9 meter
d. ≥10 meter
e. Tidak ada septic tank (tangki
septik)