Presentasi Kasus

Sepsis dan Cellulitis

{ Oleh : dr. Elya. A.G. Purba
Internship RSUD. dr. Abdoer Rahem
STATUS PASIEN
Nama : Tn. M
No.RM : 1725968
Umur : 55thn
Status : Menikah
Alamat : Peleyan
Tanggal masuk RS : 15/7/2017 (10.00 WIB)
Anamnesis
Keluhan utama : nyeri pada lengan kanan
Keluhan tambahan : nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dirujuk dari PKM Kendit dengan infeksi sekunder
(susp.tetanus).
Keluhan nyeri dan bengkak pada lengan kanan dan bengkak
pada lengan kanan ± sejak 2 hari yang lalu, awalnya luka kecil,
lama kelamaan tangan tampak membengkak dan merah.
Luka dialami 5 hari SMRS, menurut pasien luka setelah terkena
kulit udang saat panen.
Demam (-) nyeri perut (+) nafsu makan dan minum menurun.
BAK (+) terakhir ± jam 08.00 pagi tgl 15/7/2017. BAB (-) sudah 3
hari SMRS, BAK sedikit, terakhir jam 8 pagi. BAB tidak teratur,
terakhir BAB encer (1x) di IGD. Mual (-) Muntah (-).
RPT : (-)
RPO : (-)
RPK : Hipertensi(-)
DM (-)

Pemeriksaan Fisik
GCS : E4V5M6
KU : sakit sedang
TTV :
TD : tidak teraba
N : teraba lemah
RR : 22x/m
S : 36,4 C
SpO2 : 98% dengan nasal canul 4 lpm
GDA : 112
BB : 60kg
Kepala : Normocephale
Mata : Konjunctiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Pupil isokor +/+ RCL +/+
Telinga : Tidak di periksa
Mulut : Tidak di periksa
Leher : Pembesaran KGB -/- Pembesaran tiroid -/-
Thorax : Simetris , retraksi (-)
Cor : S1 S2 reguler , murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Wheezing -/- , Ronchi -/-
Abdomen : Supel, bising usus (+),timpani di seluruh
lapang abdomen, nyeri tekan (-)
Genitalia : Tidak diperiksa
Ekstremitas : akral kering dingin (selebihnya tertera pada
status lokalis)
Status Lokalis
Regio Manus Dextra :
Look : vulnus excoratio +
Edema mulai dari regio
humerus sampai dengan
regio manus dextra.
Calor (-) dolor (+)
rubor (+) tumor (+)
Pus (-) Perdarahan (-)

Feel : Arteri radialis teraba lemah (+)

Move : ROM (+) terbatas karena nyeri

Diagnosis sementara : Susp. Hipovolemik Shock

DD : Neurogenik Shock + Selulitis
Terapi di IGD
- O2 4lpm
- IVFD Asering tetesan cepat 2000cc (masuk jam 12.00)
jam 13.00 : Asering 1000cc TD : 70/40 mmHg
N : lemah
jam 14.00 : Asering 1000cc TD : 74/44 mmHg
N : lemah ; Akral hangat kering;
Thorax : Rh (-/-)
jam 15.00 : Wida Hes 500cc
-Pasang Kateter. Produksi urin jam 15.00 ±100cc, warna kuning tua
- Inj.Ketorolac 30mg (1amp)

Advis terapi dr.Baihaqi, Sp.PD :

-Drip NEP : 1 amp dalam PZ 100cc : 6tpm
mirko
-Drip Dobutamin : 1 amp dalam PZ 100cc : 6tpm
mikro
(Keduanya dinaikan 2tpm setiap 15 menit s/d TDS 100, max hingga 12 tpm.)
-Inj. Neropenem 2x 1gr (IV)
-Inj. Ceftriaxone 1x dulu di IGD
-PRO ICU
Pemeriksaan
Penunjang

GDA di IGD : 112mg/dL

Darah lengkap :
Radiologi Thorax AP
 TINJAUAN PUSTAKA
SEPSIS
Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction due to
dysregulated host response to infection, and organ dysfunction is
defined as an acute change in total Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA) score greater than 2 points secondary to the
infection cause.

*Sumber : The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3).
JAMA (Journal of the American Medical Association - 2016
 Septic shock is defined by persisting hypotension
requiring vasopressors to maintain a mean arterial
pressure of 65 mm Hg or higher and a serum lactate
level greater than 2 mmol/L (18 mg/dL) despite
adequate volume resuscitation.

This new 2016 definition, also called Sepsis-3, eliminates

the requirement for the presence of systemic inflammatory
response syndrome (SIRS) to define sepsis, and it removed
the severe sepsis .

*Sumber : The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3).
JAMA (Journal of the American Medical Association - 2016
MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala sepsis sering tidak spesifik, diantaranya termasuk :
-demam, menggigil, rigor,
-adanya kebingungan
-kecemasan
-kesulitan bernafas
-pusing, ketidaknyamanan
-mual dan muntah

Sangat penting untuk mengetahui kemungkinan asal infeksi. Mencari

tanda dan gejala berdasarkan sistem organ dapat membantu untuk
mengetahui etiologi dari sepsis, diantaranya sebagai berikut :
-Infeksi kepala dan leher
-Infeksi thorax dan pulmonal
-Infeksi kardiak
Infeksi abdominal dan gastrointestinal
-Infeksi pelvik, dan genitourinary
-Infeksi tulang dan jaringan lunak
-Infeksi kulit

*Sumber : Septic Shock – Signs and Symptoms

http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview
PENATALAKSANAAAN
Langkah 1 : Screening dan manajemen infeksi.
Identifikasi sumber infeksi dari tanda dan gejala,
lakukan pemeriksaan lab darah, dan administrasi
antibiotik spektrum luas.

Langkah 2 : Screening untuk disfungsi organ dan

manajemen sepsis (yang dulunya disebut “severe
sepsis”.

*Sumber : Surviving Sepsis Campign – Responds to Sepsis – 3

http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-Statements-
Sepsis-Definitions-3-2016.pdf
In the new criteria, the quick sepsis-related organ failure assessment
score is used to assess just three symptoms in patients with
suspected sepsis – dengan qSOFA (quick Sepsis Related Organ
Failure Assessment) :
-altered mental status
(penurunan kesadaran atau GCS < 15)
-fast respiratory rate
(RR ≥ 22x/m)
-low blood pressure (Systolic BP ≤100)

-Patients with infection show two of the three criteria, they should
be considered likely to be septic.

*Sumber : Assessment of Clinical Crieria for Sepsis For the Third

International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
– JAMA 2016
Langkah 3 : Identifikasi dan manajemen Hipotensi Inisial

*Sumber : Surviving Sepsis Campaign 2016 - Updated Bundles in Response to New

Evidence http://www.sccm.org/SiteCollectionDocuments/SSCBundleCard_Web.pdf
*Sumber : Surviving Sepsis Campaign 2016 - Updated Bundles in Response to New
Evidence http://www.sccm.org/SiteCollectionDocuments/SSCBundleCard_Web.pdf
*Sumber : A User’s Guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines – Society of Critical
Care Medicine 2017 http://www.aahs.org/medstaff/wp-
content/uploads/SepsisReviewGuide2017.pdf
 Patients with septic shock can be identified with :
a clinical construct of sepsis with persisting hypotension requiring
vasopressors to maintain MAP ≥65 mmHg and having a serum lactate level
>2 mmol/L (18 mg/dL) despite adequate volume resuscitation.

*Sumber : The Third International Consensus Definitions for Sepsis and

Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA (Journal of the American Medical Association - 2016
 SELULITIS
DEFINISI
Selulitis biasanya digunakan untuk menunjukkan peradangan yang belum
nekrotis dari kulit dan jaringan subkutan, proses ini biasanya berhubungan
dengan infeksi bakterial akut pada kulit yang tidak melibatkan fasia atau otot.

Selulitis ditandai dengan nyeri lokal, pembengkakan, nyeri tekan, eritema, dan
sensasi panas.

Selulitis diklasifikasikan dengan infeksi tanpa adanya abses (nonpurulen),

drainase purulen, atau ulserasi.
Terkadang, selulitis dapat timpang tindih dengan kondisi lainnya, yang
menyebabkan eritema makular disertai dengan nodul, area ulserasi, dan
formasi abses yang jelas (selulitis purulen).

*Sumber : Cellulitis Background -http://emedicine.medscape.com/article/214222-

overview#a2
ETIOLOGI

Penyebab selulitis paling sering pada orang dewasa :

-Staphylococcus aureus
-Streptokokus beta hemolitikus grup A

Penyebab selulitis pada anak :

-Haemophilus influenza tipe b (Hib),
-Streptokokus beta hemolitikus grup A,
-Staphylococcus aureus.

Streptococcuss beta hemolitikus group B adalah penyebab yang jarang

pada selulitis.
Selulitis pada orang dewasa imunokompeten banyak disebabkan
oleh Streptococcus pyogenes dan Staphylococcus aureus sedangkan pada
ulkus diabetikum dan ulkus dekubitus biasanya disebabkan oleh
organisme campuran antara kokus gram positif dan gram negatif
aerob maupun anaerob.

*Sumber : Concheiro J, Loureiro M, González-Vilas D, et al. 2009. Erysipelas and cellulitis:

a retrospective study of 122 cases. 100(10): 888-94
Selulitis ringan dengan Selulitis berat yang
eritema minimal. berkembang di dalam balutan
cast.

Pembengkakan pada selulitis Luka bakar dengan komplikasi

daerah tangan. selulitis
MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis tergantung akut atau tidaknya infeksi. Umumnya semua

bentuk ditandai dengan kemerahan dengan batas jelas, nyeri tekan dan bengkak.
Penyebaran perluasan kemerahan dapat timbul secara cepat di sekitar luka atau
ulkus disertai dengan demam dan lesu. Pada keadaan akut, kadang-kadang
timbul bula. Dapat dijumpai limfadenopati limfangitis. Tanpa pengobatan yang
efektif dapat terjadi supurasi lokal (flegmon, nekrosis atau gangren).

Selulitis biasanya didahului oleh gejala sistemik seperti demam, menggigil, dan
malaise. Daerah yang terkena terdapat 4 kardinal peradangan yaitu rubor
(eritema), color (hangat), dolor (nyeri) dan tumor (pembengkakan). Lesi tampak
merah gelap, tidak berbatas tegas pada tepi lesi tidak dapat diraba atau tidak
meninggi. Pada infeksi yang berat dapat ditemukan pula vesikel, bula, pustul,
atau jaringan neurotik. Ditemukan pembesaran kelenjar getah bening regional
dan limfangitis ascenden. Pada pemeriksaan darah tepi biasanya ditemukan
leukositosis.

*Sumber : Concheiro J, Loureiro M, González-Vilas D, et al. 2009. Erysipelas and cellulitis: a retrospective
study of 122 cases. 100(10): 888-94
DIAGNOSIS

Ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis.

Pada pemeriksaan darah tepi selulitis terdapat leukositosis (15.000-400.000)
dengan hitung jenis bergeser ke kiri.

PENATALAKSANAAN
Tahun 2014, Infectious Diseases Society of America (IDSA) menerbitkan
pedoman manajemen dari berbagai infeksi kulit dan jaringan lunak, dengan
penekanan bahwa keterampilan klinis diperlukan untuk menangani
kemungkinan patogen penyebab, sebelum dan sesudah kultur bakteri ada.
Yaitu dengan menentukan apakah selulitis tsb nonpurulen atau purulen, sebagai
berikut :
- Selulitis nonpurulen : selulitis superfisial yg berkembang cepat dan
erisipelas; biasanya termasuk Grup A,B,C dan G Streptococcus Hemolyticus
dan terkadang Staphylococcus Aureus yg rentan dengan methicillin.
- Selulitis purulen : termasuk kutaneus abses, karbunkel, furunkelm dan
infeksi kista sebaseus biasanya disebabkan S aureus baik yg rentan
methicillin, dan resisten methicillin.

*Sumber : Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections:
2014 Update by the Infectious Diseases Society of America
Selulitis Nonpurulen
Terapi rawat jalan dengan antibiotik oral diindikasikan pada pasien sehat
tanpa adanya SIRS/ SEPSIS. Antibiotik yg direkomendasikan IDSA yaitu
:
-Dicloxacillin
-Cephalexin
-Amoxicillin/Clavunate
-Clindamycin

Terapi rawat inap dengan antibiotik parenteral diindikasikan pada pasien

dengan SIRS/SEPSIS, hemodinamik yang tidak stabil, dan/atau
perubahan status mental. Antibiotik yang direkomendasikan IDSA, yaitu
:
-Nafcillin atau Oxacillin
-Ceftriaxone
-Cefazolin
-Clindamycin

*Sumber : Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue
Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America
Selulitis Purulen
Menurut IDSA, insisi dan drainase abses diindikasikan pada semua infeksi
purulen dan cukup untuk infeksi ringan. Oral antibiotik untuk infeksi
sedang, yaitu :
-Doxycycline atau minocycline
-Trimethropim-sulfamethoxazole

Untuk infeksi berat atau pasien dengan insisi dan drainase serta kegagalan
antibiotik oral, terapi rawat inap intravena sebagai berikut :
-Vancomycin
-Daptomycin
-Linezolid
-Cefaroline
-Telanvancin

*Sumber : Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections:
2014 Update by the Infectious Diseases Society of America
KOMPLIKASI

Pada anak dan orang dewasa yang immunocompromised, penyulit pada

selulitis dapat berupa gangren, metastasis, abses dan sepsis yang berat.
Selulitis pada wajah merupakan indikator dini terjadinya bakteriemia
stafilokokus beta hemollitikus grup A, dapat berakibat fatal karena
mengakibatkan trombosis sinus cavernpsum yang septik. Selulitis pada
wajah dapat menyebabkan penyulit intrakranial berupa meningitis.