FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Lokasi :
Ruangan :
Hari/tanggal :
Narasumber :
Pewawancara :

Pola kebersihan
lingkungan :
a. PSN 1 mgg sekali > 1 mgg sekali Tidak pernah
b. Pengelolaan kaleng Di smpn gudang di timbun berserakan
bekas
c. Buang sampah Di tempatnya ; dibakar/timbun angkut
Sungai/sembarangan

Pola penggunaan Klinik kes kunjungan PKM

layanan kes
Keseh lingkungan
1. Ruang tidur
a. Atap dan talang : tdk bocor tdk ada genangan air tdk kotor
kemiringan =
b. Dinding : bersih (tdk ada coretan, lumut, jamur) kuat
tdk retak mudah dibersihkan kedap air
berwarna terang

c. Lantai : bersih (tdk ada coretan, lumut, jamur) kuat

tdk retak mudah dibersihkan kedap air
tidak licin tidak retak

d. Pencahayan :
 Dapat membaca dapat tidak dapat
buku dengan
jekas tanpa
penerangan pada
siang hari
e. Ventilasi :
 80 % ruangan Ya tidak
luas ventilasi >
10 % luas lantai
f. Kepadatan :
 setiap orang Ya tidak
dapat > 1, 75 m2
g. Tempat cuci tangan: tersedia tidak
ada tidak ada
 sabun
kran pancuran
 air mengalir ;
h. kebisingan ada tidak ada
 keluhan
Sumber air bersih :
a. Sumber PDAM sumur/mata air penampungan
b. Kecukupan tersedia cukup kurang
c. Kualitas jernih tdk berwarna tdk berasa
Kamar mandi :
a. Jumlah
b. Bersih tdk bau
c. Ventilasi/peneran Ada tdk ada
gan yg cukup
d. Lantai kedap air tdk licin tdk ada genangan air
e. jentik nyamuk ada tdk ada
f. Air dan sabun tersedia tdk tersedia
WC :
a. Jumlah <15 >15
b. Jenis leher angsa Ya tidak
c. Bersih tdk bau Ya tidak
d. Ventilasi/peneran Ada tdk ada
gan yg cukup
e. Lantai kedap air tdk licin tdk ada genangan air
f. Jentik nyamuk ada tdk ada
g. Air dan sabun tersedia tdk tersedia
h. Menggunakan Ya tidak
tangki septic
Pengelolaan sampah
a. Setiap ruangan Ya tidak
ada tempat sampah
b. Tersedia TPS Ya tidak
c. Tidak ada Ya tidak
sampah membusuk
d. Jarak TPS . 10 m Ya tidak
dari kelas
Saluran pembuangan air
limbah
a. Air limbah Ya tidak
mengalir lancar ( tdk
bocor, tersumbat)
b. saluran tertutup Ya tidak
ada peresapan/tdk ke
sungai