FORMULIR INSPEKSI/PENILAIAN TOILET BERSIH DAN SEHAT

1. Nama Sarana :
2. Penanggung Jawab :
3. Alamat :
4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :

Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN Bobot Nilai
Terpenuhi
A. Air
1. Air
a. Tersedia air bersih. Ket : Minimal 15 Liter/org/hr Ya 1
b. Air bersih tersedia sepanjang waktu. Ya 1
2. Kualitas Fisik
a. Tidak Berwarna Ya 1
b. Tidak Keruh Ya 1
c. Tidak Berbau Ya 1
B. Udara dan Pencahayaan
a Luas ventilasi 30 % dari luas lantai Ya 1
b Pencahayaan yang cukup Ya 1
C. Sarana dan Bangunan
a. Jumlah sarana WC/urinoir Laki-laki. Ket : Minimal 1 : 40 Ya 1
b. Jumlah sarana WC/urinoir Perempuan . Ket : Minimal 1 : 30 Ya 1
c. Tidak ada genangan air Ya 1
d. Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin, mudah dibersihkan. Ya 1
e. Lantai tidak ada kerak hitam/menguning Ya 1
f. Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah Ya 1
g. Dinding tidak berjamur Ya 1
h. Tersedia Septiktank dalam kondisi baik (tidak pecah dan tidak bocor) Ya 1
i. Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup Ya 1
j. Air limbah mengalir dengan lancar Ya 1
k. Toilet bersih nyaman dan tidak berbau Ya 1
l. Lubang kloset tertutup Ya 1
m. Tersedia tempat cuci tangan Ya 1
n. Tersedia sabun Ya 1
o. tersedia tempat sampah di toilet Ya 1
D. Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
a. Tidak ada jentik nyamuk di bak kamar mandi dan toilet Ya 1
b. Tidak ada kecoa Ya 1
c. Tidak ada lalat Ya 1

TOTAL 25

Ket
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah score ≥ 70 % Mamuju,……………………..
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah score ≤ 70 %
Petugas : TTD
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
Skor = X 100 1.
𝐵𝑜𝑏𝑜𝑡

2.