Tanggal Pemeriksaan :
1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
3. Pimpinan / Penanggung Jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
b Jarak papan tulis dengan murid paling belakang. Ket : Minimal < 9 meter Tidak 1
e Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin, mudah Tidak 1
dibersihkan.
f Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan. Tidak 1
g Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas. Tidak 1
( ) ( )