PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Ahmad Yani No. 68 Telp. (0341) 8591117
Email : puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
Dampit 65181

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS PAMOTAN

Bulan/Tahun :

RUANGAN :
TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah dikosongkan dan
dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih, bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca & ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf Petugas Kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Pamotan Penanggung Jawab Kesling
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Kesling setiap hari jam 07.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

drg. Widodo Widjanarko Khofifah Dwi Lestari Amd.Kes

NIP. 196306151989011003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Ahmad Yani No. 68 Telp. (0341) 8591117
Email : puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
DAMPIT 65181

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS PAMOTAN

Bulan/Tahun :

RUANGAN :
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih +
3 cairan pengharum
Mengosongkan *
tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran
5 yang menyumbat
Membersihkan *
& Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci,
12 gembok,
Mengecekgerendel pintu dan
fungsi saklar * lampu *
13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Pamotan Penanggung Jawab Kesling
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 07.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

drg. Widodo Widjanarko Khofifah Dwi Lestari Amd.Kes

NIP. 196306151989011003