PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
Jln. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS WONOKERTO

Bulan/Tahun :

RUANGAN :
TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah dikosongkan dan
dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih, bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca & ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
4 Paraf petugas kebersihan
5 Paraf penanggung jawab unit layanan

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Wonokerto Penanggung Jawab Kesling
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

drg. NURYANI MUBAYIN Tintin Siti Bayinah, S.KL

NIP. 19690707 200112 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
Jln . Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS WONOKERTO

Bulan/Tahun :

RUANGAN :
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan
3 pembersih + cairan
Mengosongkan pengharum
tempat sampah **
4 Membersihkan saringan (saluran)
air dari kotoran &
5 Membersihkan yang menyumbat *
Mengecek
kelayakan dinding
6 Membersihkan *
& mengecek
7 kelayakan langit-langit
Membersihkan *
& mengecek
kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
*
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet
11 *Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang,
Mengecekkunci, gembok,
fungsi gerendel
saklar dan lampu *
pintu *
13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Wonokerto Penanggung Jawab Kesling
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

drg. NURYANI MUBAYIN Yudha STTTP

NIP. 19690707 200112 2 001