Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Jalan Darmo sugondo no.1 Kemlagi Mojokerto Kode Pos 61353
Telp. (0321) 365015 Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

FORM KEBERSIHAN RUANGAN

RUANGAN :

BULAN :

No TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NAMA KEGIATAN
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Lawa-lawa
4 Membersihkan Meja dan
Kursi
5 Membersihkan Kaca dan
Jendela

Tanda Tangan/Paraf
Nama

NB : Beri tanda ( √ ) pada kolom bila dilakukan

Anda mungkin juga menyukai