Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MRANGGEN IIII
Jalan Pucanggading Raya No 54 Batursari Mranggen Demak 59567
Telepon:0246747330,76740109 Pos-el: puskesmasmranggen3@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN INSTALASI AIR PDAM

BULAN : TANGGAL

KETERANGAN
ITEM YANG
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DIPERIKSA

1 Tandon air

2 Water meter

3 Pipa air

KETERANGAN :
 : Baik
X : Rusak

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MRANGGEN II
Jalan RayaOnggorawe - MranggenDemak, Desa Waru 59567
EMAIL :puskesmas.mranggen2@yahoo.co.id

CEKLIST PEMELIHARAAN KELISTRIKAN

BULAN : TANGGAL

KETERANGAN
ITEM YANG
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DIPERIKSA

1 Panel –panel listrik

2 InstalasiPengkabelan

Instalasikotakkontakdan
3
sakelar

4 Genset

KETERANGAN :
 : Baik
X : Rusak

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MRANGGEN II
Jalan RayaOnggorawe - MranggenDemak, Desa Waru 59567
EMAIL :puskesmas.mranggen2@yahoo.co.id

CEKLIST PEMELIHARAAN SANITASI

BULAN : TANGGAL
KETERANGAN
No. ITEM YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pembuangan airkotor/limbah

2 Pembuangansampahinfeksiusdannoninfeksius

3 TPS limbahinfeksius

KETERANGAN :
 : Baik
X : Rusak

Anda mungkin juga menyukai