DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MRANGGEN IIII
Jalan Pucanggading Raya No 54 Batursari Mranggen Demak 59567
Telepon:0246747330,76740109 Pos-el: puskesmasmranggen3@gmail.com
BULAN : TANGGAL
KETERANGAN
ITEM YANG
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DIPERIKSA
1 Tandon air
2 Water meter
3 Pipa air
KETERANGAN :
: Baik
X : Rusak
BULAN : TANGGAL
KETERANGAN
ITEM YANG
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DIPERIKSA
2 InstalasiPengkabelan
Instalasikotakkontakdan
3
sakelar
4 Genset
KETERANGAN :
: Baik
X : Rusak
BULAN : TANGGAL
KETERANGAN
No. ITEM YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembuangan airkotor/limbah
2 Pembuangansampahinfeksiusdannoninfeksius
3 TPS limbahinfeksius
KETERANGAN :
: Baik
X : Rusak