Lampiran III

Pengumuman
Nomor : KP.01.04/IV/9180/2022
Tanggal : 31 Oktober 2022

FORMAT SURAT LAMARAN SELEKSI PPPK KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2022

…..…., …. …… 2022
Yth. Menteri Kesehatan RI
di -
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Jenis kelamin : ..................................................................
Pendidikan : ..................................................................
Jabatan yang dilamar : ..................................................................
Alamat Domisili : ..................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Kementerian Kesehatan Tahun 2022. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami sampaikan scan berwarna asli dokumen yang telah diunggah
melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut:
1. Ijazah dan surat penyetaraan ijazah (bagi pelamar lulusan luar negeri);
2. Transkrip nilai sesuai ijazah dan surat keterangan penyetaraan nilai (bagi pelamar lulusan luar
negeri);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan; 1)
4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm, sekurang-kurangnya menggunakan kemeja dengan latar
belakang berwarna merah;
5. Surat pernyataan (untuk seluruh pelamar) yang telah ditandatangani dengan e-meterai Rp
10.000,-;
6. Surat keterangan pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan yang akan dilamar
dan berkinerja baik yang telah ditandatangani;
7. Surat pernyataan khusus bagi pelamar dokter/dokter spesialis/dokter gigi/dokter gigi spesialis
yang telah ditandatangani dengan e-meterai Rp 10.000,-;
8. Surat Tanda Registrasi 2)
9. Sertifikat yang diperoleh dari pelatihan/workshop 3)
10. Portofolio 4)
11. Surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitas 5)
12. Data dan dokumen lain sesuai ketentuan
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi PPPK Kementerian Kesehatan Tahun 2022.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
e-Meterai
Rp 10.000,-
…………………………..
(Nama Lengkap)

Catatan:
1) Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki;
2) Bagi jabatan fungsional Kesehatan yang mensyaratkan STR;
3) Bagi jabatan yang mensyaratkan;
4) Untuk pelamar jabatan Dokter Ahli Madya;
5) Untuk pelamar penyandang disabilitas;