Lampiran IV

Pengumuman
Nomor : KP.01.04/IV/12670/2021
Tanggal : 30 Juni 2021

FORMAT SURAT LAMARAN SELEKSI CPPPK KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2021

…..…., ….. Juli 2021

Yth. Menteri Kesehatan RI
di -
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Jenis kelamin : ..................................................................
Pendidikan : ..................................................................
Jabatan yang dilamar : ..................................................................
Alamat Domisili : ..................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Kementerian Kesehatan RI Tahun 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami sampaikan dokumen yang telah diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut:
1. Asli ijazah dan atau surat penyetaraan ijazah 1)
2. Asli transkrip nilai sesuai ijazah dan atau surat keterangan penyetaraan nilai 1)
3. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan 1)
4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm, sekurang-kurangnya menggunakan kemeja dengan latar belakang
berwarna merah;
5. Asli surat pernyataan yang telah ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,-;
6. Asli surat keterangan pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan fungsional dan
rencana penempatan yang akan dilamar 2)
7. Asli Surat Tanda Registrasi 3)
8. Asli sertifikat kompetensi yang diperoleh dari pelatihan/workshop/seminar 4)
9. Asli portofolio 5)
10. Asli surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitas 6)
11. Data dan dokumen lain sesuai ketentuan
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada Seleksi CPPPK Kementerian Kesehatan Tahun 2021.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Meterai

10000
…………………………..
(Nama Lengkap)

Catatan:
1) Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki
2) Paling singkat 3 (tiga) tahun untuk jenjang terampil dan ahli pertama
Paling singkat 5 (lima) tahun untuk jenjang ahli muda dan ahli madya
3) Sesuai ketentuan jabatan yang mewajibkan STR
4) Untuk jabatan yang mempersyaratkan
5) Untuk pelamar jabatan Dokter Ahli Madya
6) Untuk pelamar penyandang disabilitas