Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
di-
Palembang.

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai dengan Peraturan Menteri kesehatan Nomor :
889/MENKES/PER/V/2011 dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Elfa Sakinah

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 22 Juli 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Jl Mataram 1 RT.08 RW.02 N0.424 Kertapati
Tempat Kerja : Apotek Barokah
Alamat Kerja : Kertapati
No. Telp/HP : 081278006200

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan
2. Foto Copy Ijazah 1 (satu) lembar legalisir basah
3. Sertifikat Uji Kompetensi
4. Surat Rekomendasi PAFI
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai Surat Izin Praktek (SIP)
6. Surat Pernyataan akan mematuhi Peraturan Perundang-undangan dan akan
melaksanakan ketentuan Etika Kefarmasian dilengkapi materai 10.000
7. Surat Rekomendasi dari Atasan tempat bekerja bagi yang sudah bekerja
dan Rekomendasi dari institusi Pendidikan/Kampus yang belum bekerja
8. Lampiran STRTTK Asli/foto copy untuk yang perpanjangan
9. Pas Poto 4x6 2 Lbr 3x4 2 Lbr latar belakang merah
10. Sertifikat Sumpah

Demikian permohonan saya ini dan atas perkenan Bapak/ibu diucapkan terima kasih.

Palembang,...........................
Pemohon

..............................................
 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini

:
Nama Lengkap : Elfa Sakinah
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 22 Juli 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tempat Bekerja : Apotek Barokah
Lulusan/ Tahun : 2021
Ijazah Nomor : 484012021000080
STRTTK No.*) :
SIK TTK No.*) :
KTA Nasional**) :
KTP No. : 1671136207000004
Alamat Tinggal : Jl Mataram 1 RT.08 RW.02 N0.424 Kertapati

MENYATAKAN

1. Melakasanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab sebagai Tenaga
Teknis Kefarmasian
2. Mematuhi Peraturan Perundang-undangan dan melaksanakan Etika Kefarmasian
3. Pernyataan ini saya tanda tangani diatas Materai dan sadar tanpa paksaan

Palembang,
Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

..........................................