Tegal,

Kepada
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal
Izin Praktik Apoteker di
Kota Tegal

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat Tempat Tinggal :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No Telp/HP :
Email :
Tahun Kelulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi IAI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi Izin Praktik
Apoteker. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi;
2. Surat Tanda Registrasi (STR) Apoteker yang masih berlaku;
3. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
4. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Ikatan Apoteker Indonesia (IAI);
5. Fotocopy Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik;
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar; dan
8. Berkas dimasukan kedalam map.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

..................................
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat Tempat Tinggal :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :

Dengan ini saya menyatakan memiliki tempat praktik Apoteker di :

Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :
Hari Praktik :
Waktu/Jam Praktik :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Tegal, .............................
Yang Menyatakan,

Materai
10.000

..................................