Kabanjahe ,……………………

Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Kepala Dinas Kesehatan
Rekomendasi Surat Izin Kabupaten Karo
Praktik Terapis Gigi dan Di
Mulut (SIPTGM) Kabanjahe

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
Nomor Hp :
Nama Tempat praktik :
Alamat praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin

Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karo sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Fotocopy ijazah
2. Fotocopy STRTGM yang masih berlaku dan dilegalisir asli
3. STRTGM yang sudah di legalisir di fotocopy 2 lembar
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
5. Pasphoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
6. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau yang
menyatakan masih bekerja pada fasilitas kesehatan yang bersangkutan
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
8. Fotocopy KTP
9. Surat pernyataan kebenaran dokumen (dibubuhi materai 10.000)
10. Fotocopy izin lama (untuk perpanjangan izin)
Demikianlah atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih

Pemohon

………………………………