SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Aprinanta Pandia, AMK

Tempat tanggal lahir : Beganding, 16 April 1987
No. KTP : 1206121609820001
Alamat : Desa Beganding Kec.Simpang Empat
No. Hp : 0 812-6004-2299

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Semua dokumen yang saya lampirkan sebagai kelengkapan administrasi dalam
permohonan adalah benar
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang saya lampirkan ada ketidak
benaran (palsu atau dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya), maka saya
sanggup menerima sanksi hukuman sebagaimana aturan yang berlaku termasuk
pencabutan izin yang telah diterbitkan
3. Saya sangup untuk menjalankan kegiatan/usaha sesuai peruntukannya, menaati dan
melaksanakan segala ketentuan yang di persyaratkan dalam izin yang telah diterbitkan

Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Payung,05 Juli 2023

Yang membuat Pernyataan

Materai
10.000

Aprinanta Pandia, AMK

NIP. 19870416 202321 1 003