SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Erlin Marciani
2. Pekerjaan : Bidan
3. Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 01 Maret 1990
4. Alamat Rumah : Kp. Cibuah Talang RT/RW 008/003
Desa / Kelurahan : Cibuah
Kabupaten / Kota : Lebak Provinsi Banten
5. Nama Faskes Tempat : Puskesmas Baros
Praktik
6. Alamat Faskes Tempat : JL. Rangkasbitung-Pandeglang KM. 14
Praktek
7. No. Telp. / Fax / HP : 0895335036161
8. E – mail : erlinmarciani90@gmail.com
9 Kewarganegaraan : WNI / WNA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani dan bermaterai yang cukup, menjamin dan
bertanggungjawab secara hukum atas :
1. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan;
2. Kesesuaian seluruh fotocopi data-data yang disampaikan sesuai dengan dokumen aslinya,
dan Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.
3. Bersedia dibatalkan perizinan yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan
Perundang-Undangan yang berlaku, apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan
persyaratan tersebut tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Warunggunung, 16 Mei 2022
Yang menyatakan,

Tandatangan dan
Materai Rp. 6.000,-

Erlin Marciani