SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROBERT KRISTIAN ZAI, S.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Alo’oa, 13 September 1991
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Alo’oa, Kec. Tuhemberua, Kab. Nias Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Ijazah dan transkrip nilai yang saya pergunakan untuk melamar PPPK Jabatan
Fungsional Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Utara Tahun 2022
sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang telah ditetapkan pada formasi PPPK Jabatan
Fungsional Kesehatan Tahun 2022.
2. Ijazah dan transkrip nilai sebagaimana dimaksud angka 1 adalah dokumen yang sah,
dapat dibuktikan kebenarannya, dan dikeluarkan oleh perguruan tinggi yang disahkan
oleh pemerintah.
3. Segala data/dokumen yang saya serahkan sebagai kelengkapan berkas lamaran PPPK
Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun 2022 adalah data/dokumen yang sah dan dapat
dibuktikan kebenarannya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tuhemberua, 08 November 2022

Yang membuat pernyataan,

e-Meterai (tanda tangan basah)

Rp. 10.000

(ROBERT KRISTIAN ZAI, S.Kep)