Surat Lamaran CPPPK

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIKITA RUFLIA DWI NUVIANI

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
: BAMBANG BUDA 02 FEBRUARI 1998
: KRISTEN PROTESTAN
: INDONESIA
: S-1 THEOLOGI KEPENDETAAN
: BAMBANG BUDA
: 082336546672

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
AHLI PERTAMA-PENYULUH AGAMA KRISTEN SULAWESI BARAT*) (isi
nama formasi jabatan sesuai dengan yang dilamar) Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;

2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi
yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

BAMBANG BUDA, 01 JANUARI 2023

Meterai Rp.
10.000,-

(Pelamar)
NIKITA RUFLIA DWI NUVIANI
Contoh Surat Pernyataan 5 (lima) poin

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIKITA RUFLIA DWI NUVIANI

Tempat dan Tanggal Lahir : BAMBANG BUDA, 02 FEBRUARI 1998

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Alamat : BAMBANG BUDA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

BAMBANG BUDA, 01 JANUARI 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

(Pelamar)
NIKITA RUFLIA DWI NUVIANI
Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba CPPPK

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIKITA RUFLIA DWI NUVIANI

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
: BAMBANG BUDA, 02 FEBRUARI 1998
: KRISTEN PROTESTAN
: INDONESIA
: S-1 THEOLOGI KEPENDETAAN
: BAMBANG BUDA, KECAMATAN RANTEBULAHAN TIMUR,
KABUPATEN MAMASA, PROVINSI SULAWESI-BARAT.
: 082336546672

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

BAMBANG BUDA, 01 JANUARI 2023

Meterai Rp.
10.000,-

(Pelamar)
NIKITA RUFLIA DWI NUVIANI
Contoh Surat Pernyataan Setia Kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIKITA RUFLIA DWI NUVIANI

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
: BAMBANG BUDA, 02 FEBRUARI 1998
: KRISTEN PROTESTAN
: INDONESIA
: S-1 THEOLOGI KEPENDETAAN
: BAMBANG BUDA, KEC. RANTEBULAHAN TIMUR, KABUPATEN
MAMASA, PROVINSI SULAWESI-BARAT.
: 082336546672

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

BAMBANG BUDA, 01 JANUARI 2023

Meterai
Rp.10.000,

(Pelamar)
NIKITA RUFLIA DWI NUVIANI
Contoh Surat Pernyataan Setia Kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan

SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : NIKITA RUFLIA DWI NUVIANI

NIK : 7603154202980001
Tempat, tanggal lahir : BAMBANG BUDA, 02 FEBRUARI 1998
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : BAMBANG BUDA, KEC. RANTEBULAHAN TIMUR,
KABUPATEN MAMASA, PROVINSI, SULAWESI-BARAT.
Nomor Telp./Handphone : 082336546672

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : ARI
NIK : 7603151708670002
Tempat, tanggal lahir : BAMBANG BUDA, 17 AGUSTUS 1967
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : BAMBANG BUDA, KEC. RANTEBULAHAN TIMUR,
KABUPATEN MAMASA, PROVINSI SULAWESI-BARAT.
Nomor Telp./Handphone : 082336546672

Hubungan dengan pelamar : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

BAMBANG BUDA, 01 JANUARI 2023

Meterai
Rp.10.000,
Contoh Surat Pernyataan Setia Kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan

(Pelamar) (Suami/Istri/Orang Tua/Wali Pelamar)