Kepada

Yth. Menteri Agama Republik

Indonesia di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALI MUSTAFA, S.Pd

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
: Lawe Pasaran, 10 oktober 1986
: ISLAM
: INDONESIA
: S-1 Pendidikan kepelatihan olah raga
: Kute lawe Pasaran tgk mbelin
: 082241762289

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
AHLI PERTAMA – GURU olah raga.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi
yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Aceh Tenggara, 03 Januari 2023

(ALI MUSTAFA, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALI MUSTAFA

Tempat dan Tanggal Lahir : LAWE PASARAN 10 OKTOBER 1986

Agama : ISLAM

Alamat : KUTE LAWE PASARAN TEUKU MBELIN KE CAMATAN

LAWE SUMUR

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Aceh Tenggara, 03 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(ALI MUSTAFA, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALI MUSTAFA, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : LAWE PASARAN 10 OKTOBER 1986
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : S-1 PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAH RAGA
Alamat : KUTE LAWE PASARAN TEUKU MBELIN KE CAMATAN
LAWE SUMUR
KABUPATEN ACEH TENGGARA PROVINSI ACEH
Nomor Telp./Handphone : 082241762289
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Aceh Tenggara, 03 Januari 2023

(ALI MUSTAFA, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALI MUSTAFA, S.Pd

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
: LAWE PASARAN 10 OKTOBER 1986
: ISLAM
: INDONESIA
: S-1 PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAH RAGA
: KUTE LAWE PASARAN TEUKU MBELIN KE CAMATAN
LAWE SUMUR
KABUPATEN ACEH TENGGARA PROVINSI ACEH
: 082241762299

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Aceh Tenggara, 03 Januari 2023

(ALI MUSTAFA, S.Pd)

 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : ALI MUSTAFA, S.Pd

NIK : 1102030511920001
Tempat, tanggal lahir : LAWE PASARAN 10 OKTOBER 1986
Agama : ISLAM
Alamat : KUTE LAWE PASARAN TEUKU MBELIN KE CAMATAN
LAWE SUMURKABUPATEN ACEH TENGGARA PROVINSI
ACEH
Nomor Telp./Handphone : 082241672289

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/oranr tua/wali):

Nama : BUTET WATI

NIK : 1102146705910001
Tempat, tanggal lahir : MENDABE 27 MEI 1991
Agama : ISLAM
Alamat : KUTE LAWE PASARAN TEUKU MBELIN KE CAMATAN
LAWE SUMUR
KABUPATEN ACEH TENGGARA PROVINSI ACEH
Nomor Telp./Handphone : 081241657122

Hubungan dengan pelamar : ISTRI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Aceh Tenggara, 03 Januari 2023

(ALI MUSTAFA, S.Pd) (BUTET WATI)