MALILI, 01 OKTOBER 2023

LAMPIRAN : 1 (SATU RANGKAP)

PERIHAL : PERMOHONAN

KEPADA
YTH. BUPATI LUWU TIMUR
DI –
TEMPAT

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA TANPA GELAR : ELVIANA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BAYONDO, 21 OKTOBER 1988
PENDIDIKAN/JURUSAN : S.1 / PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA
ALAMAT : DSN. BALELE DESA BAYONDO KECAMATAN TOMONI
NOMOR TELEPON : 0852 1763 7881
ALAMAT EMAIL : elvianaspd10@guru.sd.belajar.id

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN

DAPAT DITERIMA MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PADA JABATAN AHLI PERTAMA
GURU KELAS UNIT KERJA PENEMPATAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN BERKAS LAMARAN
DENGAN MENYERTAKAN DOKUMEN PENDUKUNG SEBAGAI BERIKUT :
1. ASLI IJAZAH PERGURUAN TINGGI
2. ASLI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK
3. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN;
4. ASLI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POIN.
DOKUMEN PENDUKUNG SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA POINT 1 S/D 5 TELAH
DIUNGGAH / UPLOAD MELALUI HTTPS://SSCN.BKN.GO.ID
DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

ELVIANA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELVIANA
Tempat dan tanggal lahir : BAYONDO, 21 OKTOBER 1988
Agama : KRISTEN
Alamat : DSN. BALELE, DS. BAYONDO, KEC. TOMONI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Malili, 01 OKTOBER 2023

Yang membuat pernyataan,

ELVIANA