SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ERNAWATI
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PUUNDOHO, 19 MEI 1990
NOMOR KTP : 7408115905900001
PENDIDIKAN : DIII (DIPLOMA TIGA)
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN-TERAMPIL
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA MAKKUASENG, KEC. BATUPUTIH

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI SERTA ANGGOTA
TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI PEMERINTAH DAERAH
KAB.KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2022 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU
GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN

HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KAB.KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2022
DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KAB.KOLAKA UTARA.

LASUSUA,11 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( ERNAWATI )