TANA TORAJA, 19 JULI 2021

KEPADA :
YTH. BAPAK BUPATI PINRANG

DI
PINRANG
1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA : IRA RASYID LANTA

B. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : MAKALE, 10 MEI 1996
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. AGAMA : ISLAM
E. PENDIDIKAN : SARJANA (S1)
F. JENIS FORMASI : FORMASI UMUM-ANALIS MASALAH SOSIAL
G. LOKASI PENEMPATAN : DINAS SOSIAL
H. NO. HP : 085240475363
I. ALAMAT E-MAIL : irarasyid96@gmail.com

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR

HENDAKNYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
(CPNS) KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 2021.

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI KAMI

LAMPIRKAN SEBAGAI BERIKUT:

A. SCAN IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI ASLI

B. SCAN KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK ASLI
C. PAS FOTO TERLATAR BELAKANG MERAH
D. SCAN BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU PROGRAM
STUDI DARI BAN-PT DAN/ATAU PUSDIKNAKES/LAM-PTKES
E. SCAN SURAT PERNYATAAN 6 (ENAM) POIN ASLI

3. DEMIKIAN PERMOHONAN KAMI AGAR DAPAT DIPERTIMBANGKAN LAMARAN

KAMI INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT KAMI,

IRASYID LANTA
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama Lenhgkap : Ira Rasyid Lanta
Tempat/Tanggal Lahir : Makale 10 Mei 1996
Jabatan Yang Dilamar : Analis Masalah Sosial
Alamat : Ge’tengan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan penjaran berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak i dengan penjaran 2 (dua) tahun
atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
sebagai PNS, Prajurit, Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3. Tidak berdudukan sebagaCalon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah;
6. Bersedia mengabdi pada pemerintah Kabupaten Pinrang dan tidak mengajukan pindah dengan
pribadi paling singkat 10 (sepuluh) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.

Tana Toraja, 19 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Ira Rasyid Lanta