LAMONGAN 20 NOVEMBER 2019

KEPADA
YTH. BUPATI TUBAN JAWA TIMUR
Up. KETUA PANITIA SELEKSI
PENERIMAAN CPNS PEMERINTAH
PERIHAL: LAMARAN KERJA CPNS KABUPATEN TUBAN TAHUN 2019.

DI –

Tempat

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA LENGKAP : PRADITA DWI PERMATASARI

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LAMONGAN, 19 NOPEMBER 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : SARJANA S1
JURUSAN : S1 ILMU KOMUNIKASI
STATUS PERKAWINAN : MENIKAH
AGAMA : ISLAM
JABATAN YANG DILAMAR : PRANATA PERLINDUNGAN MASYARAKAT
: DENGOK 002/007 KANDANGSEMANGKON,
ALAMAT LENGKAP PACIRAN-LAMONGAN
NO. TELP. RUMAH/ HP : 085755185855
EMAIL : syamsalaika02@gmail.com
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN LAMARAN UNTUK DITERIMA MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
TENGAH TAHUN 2018. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI DISAMPAIKAN
BERKAS LAMARAN SEBAGAI BERIKUT :
1. ASLI FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE YANG TELAH DICETAK;
2. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 3
LEMBAR DAN 4 X 6 SEBANYAK 3 LEMBAR ;
3. FOTOCOPY IJAZAH/STTB YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
4. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
5. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK DAN FOTOCOPY KARTU KELUARGA YANG
MASIH BERLAKU DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
6. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP. 6.000,- YANG SUDAH DIISI.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERKENANNYA SAYA UCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

( PRADITA DWI PERMATASARI )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PRADITA DWI PERMATASARI

Tempat dan tanggal lahir : LAMONGAN, 19 NOPEMBER 1991

Agama : ISLAM

Alamat : DENGOK 002/007 KANDANGSEMANGKON, PACIRAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lamongan, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan

( PRADITA DWI PERMATASARI )