Contoh Surat Lamaran untuk CPNS

........., ........... 2021

No : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) jepit Yth. Bupati Manggarai
Perihal : Lamaran untuk mengikuti seleksi CPNS di
Ruteng

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
No Induk Kependudukan :
Nama (Tanpa gelar) :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang Dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini saya menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti seleksi

Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Manggarai Tahun
Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan bahan-
bahan sebagai berikut :
1. Asli print out Tanda Bukti Pendaftaran online ;
2. Surat lamaran ditujukkan kepada Bupati Manggarai;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah
melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
4. Fotocopy Ijazah terakhir dan surat Akreditasi Perguruan Tinggi /
Program studi ;
5. Fotocopy Transkrip Nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
6. Fotocopy STR bagi tenaga kesehatan sesuai dengan keahliannya ;
7. Surat Pernyataan bersedia mengabdi 10 tahun, Surat Pernyataan 5
poin, Surat Pernyataan keaslian dokumen ;
8. Surat keterangan asli dari dokter rumah sakit
pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat
kedisabilitasannya (khusus bagi penyandang disabilitas).
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen
yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, saya siap menerima segala konsekuensinya.
Atas pertimbangan bapak, saya ucapkan terima kasih.

Materai
Hormat Pelamar
10000
TTD
(………………………………………...)

D 2009
Contoh Surat Lamaran untuk PPPK
........., ........... 2021

No : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) jepit Yth. Bupati Manggarai
Perihal : Lamaran untuk mengikuti seleksi PPPK di
Fungsional Kesehatan Ruteng

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
No Induk Kependudukan :
Nama (Tanpa gelar) :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang Dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini saya menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti seleksi

Calon PPPK Fungsional Kesehatan pada Pemerintah Kabupaten Manggarai
Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan
bahan-bahan sebagai berikut :
1. Asli print out Tanda Bukti Pendaftaran online ;
2. Surat lamaran ditujukkan kepada Bupati Manggarai;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah
melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
4. Fotocopy Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan;
5. Fotocopy Transkrip Nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
6. Fotocopy STR bagi tenaga kesehatan sesuai dengan keahliannya;
7. Asli Surat Keterangan pengalaman kerja PPPK paling singkat 3 (tiga)
tahun dibidang kerja yang relevan dengan jabatan fungsional yang
dilamar ;
8. Asli Surat Pernyataan keaslian dokumen dan Surat Pernyataan 5
poin.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen
yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, saya siap menerima segala konsekuensinya.
Atas pertimbangan bapak, saya ucapkan terima kasih.

Materai
Hormat Pelamar
10000
TTD
(………………………………………...)

D 2009
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI 10 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Manggarai dan tidak

mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun sejak TMT CPNS dari penempatan yang tertuang dalam
Keputusan Pengangkatan CPNS.

2. Jika saya tetap mengajukan pindah sebelum 10 tahun, saya bersedia

diberhentikan sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut secara pidana serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kabupaten manggarai, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

…..**),…………….***)
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

……………………….****)
Keterangan :

*). di isi sesuai formasi yang dilamar CPNS atau PPPK.

**). Tempat sesuai domisili pelamar.

***). Tanggal surat dibuat dalam kurun waktu pendaftaran.

****). Nama lengkap pelamar tanpa gelar.

D 2009
 SURAT PERNYATAAN 5 POIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

…..**),…………….***)
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

……………………….****)
Keterangan :

*). di isi sesuai formasi yang dilamar CPNS atau PPPK.

**). Tempat sesuai domisili pelamar.

***). Tanggal surat dibuat dalam kurun waktu pendaftaran.

****). Nama lengkap pelamar tanpa gelar.

D 2009
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Agama :

Alamat :

Sehubungan dengan proses seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil / seleksi

PPPK Fungsional Kesehatan *) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Manggarai Tahun 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data yang saya unggah telah sesuai dengan persyaratan;

2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dan keaslian data;
3. Bersedia untuk dinyatakan gugur/mengundurkan diri/tidak lulus dari
seluruh tahapan seleksi dan menerima sanksi pidana apabila dokumen
yang saya unggah/lampirkan adalah palsu/tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

…..**),…………….***)
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

……………………….****)
Keterangan :

*). di isi sesuai formasi yang dilamar CPNS atau PPPK.

**). Tempat sesuai domisili pelamar.

***). Tanggal surat dibuat dalam kurun waktu pendaftaran.

****). Nama lengkap pelamar tanpa gelar.

D 2009