CONTOH SURAT LAMARAN

PPPK

Arga Makmur, 2023

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan menjadi Calon PPPK Bupati Bengkulu Utara
Kabupaten Bengkulu Utara Up. Ketua Panitia Seleksi Penerimaan ASN
Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2023

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir : (Tempat lahir nama Kabupaten)
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Status :
Agama :
Alamat Lengkap :
Nama Jabatan dan Kualifikasi Pendidikan :
Nomor Handphone/Whatshap :
Email :
Jenis Jabatan : Khusus / Umum(*)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2023. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Ijazah dan Transkrip Nilai sesuai kualifikasi pendidikan;

2. Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL;
3. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan dibubuhi e-materai Rp
10.000,-;
4. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
5. Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja,
paling singkat 2 (dua) tahun sesuai dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar (Ketentuan dapat
dilihat pada Kepmen PAN RB No. 648 Tahun 2023) yang ditandatangani dan dibubuhi e-materai Rp.
10.000,-;
6. Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang dilamar yang ditandatangani
oleh pimpinan unit kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus (bagi pelamar Khusus yaitu
Tenaga eks THK II dan Tenaga Non ASN yang bekerja di instansi pada saat melamar) yang ditandatangani
dan dibubuhi e-materai Rp. 10.000,-;
7. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku, bukan STR Internsip;
8. Sertifikat Kompetensi JF Tenaga Teknis (bila ada);
9. Surat keterangan disabilitas bagi pelamar disabilitas dari dokter pemerintah.

Demikianlah surat lamaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas pertimbangannya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

TTD
e-materai Rp. 10.000

……………………………

*Surat Lamaran di Tulis Tangan

(*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

..........................,............................
Yang membuat pernyataan

e-materai Rp. 10.000

.................................
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MASIH AKTIF BEKERJA SAMPAI DENGAN SAAT INI

Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/gol ruang :
Jabatan :
Instansi/Lembaga :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan :

adalah pegawai yang masih aktif bekerja di Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara pada
Dinas/ Badan/ Kantor ………………………………sebagai ……………….. mulai tanggal
………………………………. sampai dengan sekarang

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

(kota), (tanggal) (bulan) (tahun)

Nama jabatan penandatangan,
Nama instansi/ Kantor

(ttd+cap stempel basah dan e-materai)

(Gelar Nama Pejabat

Penandatangan NIP)
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP *) :
Pangkat/gol ruang*) :
Jabatan :
Instansi :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan :

adalah pegawai di ………………………. Sebagai ………………………. Selama …………….. tahun,

terhitung mulai tanggal …………………… sampai tanggal ……………………….
Adapun yang bersangkutan memiliki tugas harian:
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. Dst.

dan yang bersangkutan memiliki kompetensi dan berkinerja baik dalam menjalankan tugas
jabatan tersebut.

Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat pelamaran Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

(kota), (tanggal) (bulan) (tahun)

Nama jabatan penandatangan,
Nama instansi/ Kantor

(ttd+cap stempel basah dan e-materai)

(Nama Pejabat Penandatangan)

Catatan :
1. Hapus jika pelamar bukan dari pemerintah
2. Untuk pelamar umum yang bekerja di luar instansi Pemerintah dilampirkan dengan surat izin praktek yang di
keluarkan oleh DPMPTSP